今号では、前号に続き乳がん術後リンパ浮腫に対するセルフ包帯法について解説します。当施設では、個別の患者さんの状態に応じて、様々な製品を組み合わせた多様な包帯法を行っています。各製品の持つ特長を生かして組み合わせることで、奏功的な効果を生み出すことができます。
今回ご紹介するセルフ包帯法では、保湿クリームでスキンケアをした後（写真１）、包帯の下地としてＫチューブを着用し、手指にガーゼ包帯を巻き、線維化を緩和させるための緩衝材を患肢にあてがい、保持と圧迫を補強する包帯の役割としてレジフレックスＡとソニックバンドスリーブを巻き、最終的に圧調整をする包帯としてコンプリランショートストレッチを使用します。

各製品の特長については、第32回連載（ＶＯＬ・45）をご参照ください。

当施設では、ご自宅でも患者さんにも安全に継続していただけるように、お一人おひとりの状態に合わせてセルフ包帯法の内容を整えています。今号でご紹介する包帯法は、手部から腋窩まで水分貯留と皮膚肥厚が顕著な方に応用することができます。

⑴筒状包帯を着ける

母指を通せるように穴を開けて加工した筒状包帯（Ｋチューブ４号）に腕を通します（写真２）。

余ったＫチューブの上端は上肢の中枢端に寄せておきます。このときＫチューブの生地が皮膚に食い込まないように、平らに整えておきます。

⑵手指にガーゼ包帯を巻く

ガーゼ包帯を２本（６㎝×４ｍや４㎝×４ｍなど）用意し、各指の爪の生え際から指のつけ根までを巻きます（写真３）。

⑶緩衝材（チューブ型）をあてがう

患肢全体を覆うチューブ型の緩衝材をあてがいます。チューブ型の緩衝材（写真４）は、筒状包帯（トリコフィックス）に１㎝角にカットしたウレタンスポンジを詰めて作製しています。

まず筒状包帯を患者さんの手部から腋窩まで着け、腋窩のラインで折り返して、手部までの丈が二重になるように袋状にします。その後、その袋状の空間のなかにスポンジを詰めていきます。目安として、患肢の表皮から筋膜までの厚みの約２倍になる程度にします。袋の中のスポンジは容易に移動させることができますので、患肢上端から下端まで同じような厚みになるようにベースをつくりつつ、皮下組織の線維化や肥厚がより顕著な部位ではスポンジがやや多めになるように整えます。筒状包帯の丈を測るときには、置き寸で作製するとスポンジを入れた後に丈が短くなってしまうので、必ず患肢に装着した状態で調整します。

⑷レジフレックスＡを巻く

チューブ状の緩衝材を患肢に密着させるために、レジフレックスＡ（10㎝×９ｍ）を巻きます（写真５）。

レジフレックスＡは、ポリウレタン製の伸縮性の高い弾力包帯です。生地の特長を生かして、手部から腋窩まで包むように巻いていきます。手背や前腕内側、前腕外側、上腕内側などむくみがより増強しやすい部位では、患肢の中軸方向に垂直に圧をかけるように撫でながら、患肢と緩衝材を一体化させるように整えます。手関節に深い溝がある場合には、その溝にスポンジを多めに寄せて、患肢全体が円柱状になるようにします。

⑸ソニックバンドスリーブを巻く

レジフレックスＡの上から、ソニックバンドスリーブ（８㎝×５ｍ）を巻いていきます（写真６）。

ソニックバンドスリーブの先端（アンカー）を親指にはめて巻き始めます。ソニックバンドの白い生地の中には、中等度の弾性包帯が組み込まれていますので、患肢の形状に程よく密着させながら、全体を保持するように巻きます。

⑹ショートストレッチ包帯を巻く

最後にソニックバンドスリーブの上から、ショートストレッチ包帯（コンプリラン10㎝×５ｍ）を巻いていきます（写真７）。

あらかじめ母指を通すために空けておいた穴に指を通し、手背を巻き整えた後、腋窩方向に巻き上げていきます。最終的な圧調節をしながら巻き進めます。

⑺Ｋチューブの上端を折り返す

必要な包帯を巻き終えたら、患肢上端に残しておいたＫチューブの上端を戻して包帯を覆います（写真８）。

このようにしますと包帯を留める粘着テープを使用せずに、包帯の端を留めることができます。就寝時も巻いたままの状態でお過ごしいただけますが、日々の体調に応じて、今夜は圧を少し緩めたほうが熟睡しやすいというときには、最後に巻いたショートストレッチ包帯のみ巻き外し、より心地よい状態になるように調節します。

本症例のセルフ包帯法の要点は、「チューブ状の緩衝材を用いて巻く」ことです。当施設では患肢の状態によって、手製の緩衝材を使い分けています。どのような緩衝材を用いるかにより、排液効果や皮下組織の弛緩効果が大きく変わります。「チューブ状の緩衝材」は、緩衝材の上から弾性包帯を巻くまではかなりのボリュームがありますが、弾性包帯を巻くことでスポンジの厚みが軽減され、次第に患肢と一体になって落ち着きます。当施設では、株式会社メディックスのウレタンシートＨ30（15㎜×15㎜）を使用しています（写真９）。

緩衝材の厚みは、必要に応じて調整します。縦に入った溝に沿ってライン状にカットした後、必要な大きさに角切りしていきます。袋状の筒状包帯の中に挿入するスポンジの弾力性や形状も重要であり、水分貯留や皮膚肥厚が多い場合には、１㎝角のスポンジを用いますが、タキサン系製剤による強皮症様皮膚硬化の場合には、玉ねぎのみじん切り様の３～５㎜角のスポンジのほうが適しています。著者の経験においては、「チューブ状の緩衝材」が最も排液効果が高いと思います。夏の時期は暑さ対策のため積極的には用いず、おもに秋から初夏までの期間に活用しています。

高い効果が得られるセルフケア方法であっても、患者さんの暮らしとかけ離れてしまうと継続が難しくなります。このため患者さんご自身の暮らしのなかで、安全に、かつ難しすぎずに繰り返し行える簡便性が求められます。最終的にこれなら継続できそうと実感していただけるまでに試行錯誤を要しますが、ケアに費やす「労力」と「所要時間」が軽減されると、ご自宅でのセルフケアの回数が増えてくるため、結果的に長期的により良い状態を維持していただけるようになります。

次回より下肢のセルフケア方法についてご紹介させていただきます。

お問い合わせ先：
・Ｋチューブ
株式会社 ベーテル・プラス　電話：０３–６４２７–６１５７
・ウレタンシート（Ｈ30）
株式会社メディックス　電話：０８８–６８３–３４５６
・レジフレックスＡ
オカモト株式会社
電話：０３–３８１７–４１７２
・ソニックバンドスリーブ
株式会社 日本リンパ浮腫サポートセンター
電話：０７２–８０８–７５３１
・コンプリラン、トリコフィックス
テルモＢＳＮ株式会社
電話：医療機関向け製品コールセンター ０１２０–１２–８１９５

前号では乳がん術後リンパ浮腫を発症され、患肢に麻痺の見られる患者さんに対する包帯法についてご紹介しました。今号では、同じ製品を用いて患者さんご自身がセルフバンデージを行った場合の手順や巻き方のポイントについて解説します。弾性スリーブの着用はできず、簡易的圧迫用品もそのままお使いになることが難しいため、包帯でのセルフケアが中心となっています。
利き腕に浮腫を発症され、麻痺が見られることもあるため、片手でも安定した圧で包帯を巻けるように、圧迫用品に様々な工夫を加えています。どんなに効果があるケア方法でも、暮らしとかけ離れてしまうと継続が難しくなります。大切なことは、どのような状況においても、患者さんご自身の暮らしのなかでセルフケアが、実際にできる形であること、難しすぎずに繰り返し行えることです。
このことを個々の方に、それぞれの状態に合わせて考えていきますので、〝これならできそう〟という方法に行き着くまでに、様々な試行錯誤が必要になりますが、ケアに費やす「労力」と「所要時間」が軽減されると、ケア回数が増えてくるため、長くよい状態を維持していただけるようになります。

既製の製品は様々な目的に応じて開発販売されています。一般的にはその用途に応じて使用しますが、その特長を生かして組み合わせることで、奏功的な効果を生み出すことができます。
今回のセルフケア包帯法では、指先カバー、Ｋチューブ（４号）（写真１–①）、指包帯、エアボ・ウエーブスリーブ（５号）、ソニックバンドスリーブ（８㎝×５ｍ）（写真１–②）、コンプリランショートストレッチ包帯（10㎝×5ｍ）（写真１–③）を使用しています。

Ｋチューブを包帯法の下地として、エアボ・ウェーブスリーブの線維化を緩和させるための軽圧迫の緩衝材の役割として、ソニックバンドスリーブは保持と圧迫を補強する包帯の役割として、コンプリランショートストレッチは、最終的に圧調整をする包帯として使用しています。
指先カバーは麻痺のために握れない手指をまとめるためのカバーとして使用しています。
各製品の特長については、前号（ＶＯＬ．45）をご参照ください。

当施設では、患者さんへのケアの安全性を最優先に確保したうえで、その方にとってセルフ包帯法がより簡便であり、かつ患肢により良くフィットするように、小さな加工をして、微調整や改良をさせていただくことがあります。詳細は前号に記しましたので、今号では写真と合わせて巻き方のポイントについて綴ります。

⑴指先カバーを着ける

手部に麻痺が見られるため、筒状包帯を着けるときに、手指を広げたり閉じたり微調整しながら手部を通すという動きが難しいため、指先カバーを着け、手指をまとめるようにして、筒状包帯を通します（写真２–①）。

⑵筒状包帯を着ける

介助者がいる場合には、筒状包帯、（Ｋチューブ）の袖口を広げ、手部を通します（写真２–②）。ご自分で通す場合には、指先カバーの上を滑らせるようにしてＫチューブを腕に通し、親指をあらかじめ空けておいた穴から、外に出します（写真２–③）。

⑶手指に指包帯を巻く

手指の包帯法は基本の巻き方では、ガーゼ包帯を２本（６㎝×４ｍや4㎝×４ｍなど）を使用して、各指の爪の生え際から指のつけ根までを巻きますが、この方の場合には、幅の異なる２本の指包帯を使用します。手背に掛かる部分はＫチューブの上にそのまま巻き重ねます。１本目（６㎝×４ｍ）を人差し指、中指、薬指の爪の生え際から指のつけ根まで巻きます。２本目（4㎝×4ｍ）を親指から小指まで巻きます。親指と小指は爪の生え際から指のつけ根まで、人差し指、中指、薬指は指のつけ根のみ巻きます。このようにしますと、やや末広がりにむくみのある手指に対して包帯が程よく密着して、長時間包帯がズレることなく安定します（写真２–④）。手指の包帯法は、個別の要望に応じて、多様な巻き方をすることができます。

⑷エアボ・ウェーブスリーブを着ける

指先カバーを着けて指先をまとめた後、エアボ・ウェーブスリーブを装着します。こうすると製品の滑りがよくなり、手指を引っかけてしまう心配がありません（写真２–⑤）。シワを伸ばしながら腋窩まで引き上げます（写真２–⑥）。このエアボ・ウェーブスリーブにもあらかじめ親指を通す穴を空けてあります（写真２–⑦）。

⑸手背に緩衝材をあてがう

手背に丘陵のようにむくみがあり、前腕との間に深い溝があるため、手背用に作製した緩衝材をあてがいます（写真１–④）。緩衝材を厚めに加工して膨らませた部分を手背と前腕との間の溝にフィットするように置いて、患肢全体が同じ太さの筒状になるように整えます。このようにしますと、局所的に強い圧がかかるのを防ぐことができます。今回は手背とエアボ・ウェーブスリーブの間に差し込むようにして、あてがいます（写真２–⑧）。

⑹ソニックバンドスリーブを巻く

エアボ・ウェーブスリーブの上に、ソニックバンドスリーブを巻いていきます（写真２–⑨）。ソニックバンドスリーブの先端（アンカー）は、そのまま親指にはめられるような形状になっています。あらかじめ手背を巻くときに数巻き重ねるために空けておいた親指を通す穴に、親指を２回通して手背を巻いた後、腋窩まで巻き上げていきます。
ソニックバンドの白い生地の中には、中等度の弾性包帯が組み込まれていますので、患肢の形状に程よく密着させながら、全体を保持するように巻きます。

⑺ショートストレッチ包帯を巻く

ソニックバンドスリーブの上から、ショートストレッチ包帯（コンプリラン）を巻いていきます（写真２–⑩）。あらかじめ親指を通すために空けておいた穴（写真１–③ａ．～ｄ．）に親指を通して、手背を巻き整えた後、腋窩方向に巻き上げていきます。この包帯は患肢に圧を掛けて巻く包帯として、最終的な圧調整をしながら巻き進めます。前腕や肘など、より圧を掛けたい部分には、太ももを使って包帯を押さえながら、てこの作用を用いてテンションをかけるようにして圧調整をします（写真２–⑪）。

今回は太ももを使っていますが、クッションなども活用できます。包帯を巻き終えたら、Ｋチューブの上端を折り返して留めます。

本症例のセルフ包帯法の特長は、「着ける」と「巻く」という２つの作業で、安定した圧での圧迫を繰り返し再現できることです。この点が、従来式の包帯法（第29回連載を参照）である、下地の上に、綿製の包帯、その上に複数の緩衝材、その上から複数のショートストレッチ包帯を巻く多層包帯法との違いになります。本法では、最小限の製品の数で、巻き方はその方が巻きやすい方向のみで仕上げることができます。

リンパ浮腫は発症時期や発症後の進展のしかたにおいて、個人差が大きいことが知られていますが、当施設ではどの方においても、ケアに費やす「労力」と「所要時間」をより軽減できるように、個別の方法を見出せるように心がけています。
セルフケア方法が複雑すぎると長く続けることは難しくなりますし、続けることができなければより良い状態を維持することも難しくなります。患者さんご自身の暮らしのなかでセルフケアをより身近な形で繰り返し行えること、また介助されるご家族や医療者の方にとっても治療効果を維持しながら、より簡便にできる方法を追求しています。

製品のお問い合わせ先：
・Ｋチューブ
株式会社 ベーテル・プラス
電話：０３–６４２７–６１５７
・エアボ・ウエーブスリーブ
三優メディカル株式会社
電話：０５２–５２６–５０１７
・ソニックバンドスリーブ
株式会社 日本リンパ浮腫サポートセンター
電話：０７２–８０８–７５３１
・コンプリラン
テルモＢＳＮ株式会社
医療機関向け製品コールセンター 　電話：０１２０–１２–８１９５

今号も、乳がん治療のためにハルステッド手術を受けられた後、長期にわたる上肢リンパ浮腫により腕神経叢が圧迫され、次第に患肢に麻痺を生じた患者さんへのセルフ包帯法をご紹介します。
前号では筒状包帯（Ｋチューブ）の上に弾性包帯（ソニックバンドスリーブ）を巻く簡易的な方法でしたが、今号では複数の簡易的圧迫用品を組み合わせて用いることで、より治療効果を高めるセルフ包帯法の１例についてご紹介したいと思います。特に利き腕に浮腫を発症されると日常生活の様々な場面においてご苦労がありますが、さらに麻痺がみられる状態でのセルフケアには一層の大変さと難しさが伴います。このような状況においても、患者さんご自身の暮らしのなかでセルフケアが身近な形で繰り返し行えること、そしてケアに費やす「労力」と「所要時間」をより軽減させることが重要になります。

既製の製品は様々な目的に応じて開発販売されています。一般的にはその用途に応じて使用しますが、その特長を生かして組み合わせることで、奏功的な効果を生み出すことができます。
本症例では、【写真1】①Ｋチューブ（４号）、②エアボ・ウエーブスリーブ（５号）、③ソニックバンドスリーブ（８㎝×５ｍ）、④コンプリランショートストレッチ包帯（10㎝×５ｍ）を使用しています。

この４つの製品はそれぞれ別々の目的で開発されたものですが、今回は①を包帯法の下地として、②を線維化を緩和させるための軽圧迫の緩衝材の役割として、③を②の保持と圧迫を補強する包帯の役割として、④を最終的に圧調整をする包帯として、使用しています。

①Ｋチューブは吸湿速乾に優れた伸縮性のある軽度圧迫素材です。患肢に優しく密着させるために、サイズの合うものを選ぶことが大切です。
②エアボ・ウエーブスリーブは20～25㎜Hgの圧が掛かります。緩衝材として使用する際には、上肢用のG-Hogwaveを使用することもできます。
③ソニックバンドスリーブは包帯の真ん中のラインに沿って、包帯の半分の幅が重なるように巻くと20～30㎜Hgの圧が掛かります。強く引っ張らずに、患肢に沿わせるように巻きます。
④コンプリランショートストレッチ包帯は日中および就寝時にも安静時にも安心して用いることができます。日中に、より圧を掛けたい場合には、圧迫圧がやや強めのミドルストレッチ包帯（ビフレックス）を使用することもできます。目的に合わせて使用する包帯を柔軟に判断します。

製品は様々な目的に応じて開発販売されています。基本的にはその用途に準じて使用しますが、腕や手部に麻痺がみられると、より簡便に工夫された製品でも使用するのが難しくなる場合もあります。このため、当施設では既製品、特注品に関わらず、その方の状態により良くフィットするように、小さな微調整や改良をさせていただくことがあります。その際に注意していることは、患者さんへのケアの安全性を最優先に確保したうえで、より使いやすく、かつ患肢と一体感が生まれるように繕い直すということです。

本症例において使用する圧迫用品の微調整として、片手でも安定した圧で包帯を巻けるように、親指に穴を空ける方法をご紹介します。

・筒状包帯の場合（写真1①）

Ｋチューブを着けた状態で、親指の穴を空ける位置を確認します。
穴を空けたところはほつれやすくなるので、「ほつれ予防テープ（ベーテル・プラス）」などで補います（写真２）。

ほつれ予防テープはアイロン接着するうえ、伸縮性がありますので生地と馴染みます。洗濯を繰り返すと端から剥がれてくることがありますが、そのときは上からアイロンをかけるとまた接着します。

・エアボ・ウエーブスリーブの場合（写真1②）

エアボ・ウエーブスリーブを着けた状態で、親指の穴を空ける位置を確認します。
穴を空けたところはほつれやすくなるので、穴の周囲の弾性糸を纏めながら縫い糸で縫います（写真３）。

・ソニックバンドスリーブの場合（写真1③）

ソニックバンドスリーブの先端（アンカー）は、写真４のように親指にはめられるような形状になっているため、最初の親指の穴を空ける必要はありませんが、手背を巻くときに数巻き重ねるために親指を通す穴が必要になります。包帯を巻きながら、親指の穴を空ける位置を確認します。包帯の穴は、写真５のように包帯の中心線に沿って空けます。穴の数は手背に巻き重ねる分に合わせて、２～３カ所になります。この穴は包帯の両端に同じように空けます。空けた穴は少しほつれても縫わなくても大丈夫です。

・コンプリランショートストレッチ包帯の場合（写真1④）

ショートストレッチ包帯を巻きながら、親指の穴を空ける位置を確認します。包帯の穴は、写真５のように包帯の縦ラインに沿って中央に空けます。空けた穴は少しほつれても縫わなくても大丈夫です。包帯を巻く際に、その下にあてがう緩衝材や選ぶ圧迫製品によって、全体の円周が変わります。たとえば、手背の厚みを改善するために写真６のような手背用の緩衝材を入れた場合と入れない場合には、数センチの差が生じます。

このため、穴を空ける位置も変わります。写真５の（a.）は最初の親指の穴です。この穴があると片手でも包帯を引っ掛けられるため、巻き始めやすくなります。（b.）は２つ目の穴です。巻きながら穴の位置を確認してから、穴を空けるようにします。（c.）と（d.）は３つ目の穴です。（c.）（d.）の穴は必要に応じて使い分けます。（c.）は手背に緩衝材を入れないときの穴の位置です。緩衝材を入れたときには手背の厚みが増すため、（d.）の位置が丁度良い位置になります。この穴は包帯の両端に同じように空けます。こうすると、どちらの端からも容易に巻き始めることができます。

本症例の圧迫方法の特長は、「はめる」と「巻く」という２つの作業で、安定した圧での圧迫を繰り返し再現できることです。従来式の包帯法では、下地の上に、綿製の包帯、その上に複数の緩衝材、その上から複数のショートストレッチ包帯を巻く多層包帯法が主流でした。また、弾性包帯の巻く方向も変えながら、圧が患肢の中心軸に均等にかかるようにする工夫も必要でした。
本症例での包帯法では、最小限の製品の数で、巻き方はその方が巻きやすい方向のみで仕上げることができます。次号では、これまでご紹介した製品を使用して、患者さんによるセルフ包帯の実際の方法について解説します。

お問い合わせ先：
・Ｋチューブ／ほつれ予防テープ
株式会社 ベーテル・プラス　電話：０３-６４２７-６１５７
・エアボ・ウエーブスリーブ
三優メディカル株式会社　電話：０５２-５２６-５０１７
・ソニックバンドスリーブ
株式会社 日本リンパ浮腫サポートセンター　電話：０７２-８０８-７５３１
・コンプリラン
テルモＢＳＮ株式会社
電話：医療機関向け製品コールセンター ０１２０-１２-８１９５

今号でご紹介するのは、乳がん治療のためにハルステッド手術を受けられた後、長期にわたる上肢リンパ浮腫により腕神経叢が圧迫され、次第に患肢に麻痺を生じた患者さんへのセルフ包帯法です。

ハルステッド手術は１９００年代初頭に米国のウィリアム・ハルステッド医師により考案され、長い間乳がん手術の標準治療とされていた手術法です。乳房はもとより、その下の大胸筋、小胸筋、さらに腋窩リンパ節もすべて除去される乳房全摘手術です。このため肋骨が浮き出るなど術後の傷跡が目立つうえに、腕のリンパ還流が阻害され腕がむくんだり、神経損傷により感覚が鈍くなったりという後遺症に悩まされることも少なくありません。

特に利き腕に浮腫を発症されると日常生活のさまざまな場面においてご苦労がありますが、さらに麻痺が見られる状態でのセルフケアには一層の大変さと難しさが伴います。このような状況においても、患者さんご自身の暮らしのなかでセルフケアが身近な形で繰り返し行えること、そしてケアに費やす「労力」と「所要時間」をより軽減させることが重要になります。具体的に問題解決していけるように、個別の症状と暮らし方を踏まえたケア方法を考えていきます。

一般的に上肢リンパ浮腫のセルフ包帯では、肌に直接触れる包帯の下地（筒状包帯）、緩衝材として必要に応じて用いるスポンジ類、患肢を圧迫するための弾性包帯などを使います。また簡易的圧迫用品を使用する場合には、より簡便で着脱しやすい製品を選びます。しかし、腕や手部に麻痺を生じているとより簡便に工夫された製品でも着用するのが難しくなる場合もあります。

セルフケア方法の内容が複雑すぎると長く続けることは難しくなりますし、続けることができなければより良い状態を維持することも難しくなります。これらを解決しながらより効果的なケアに仕上げていくためのヒントを、患者さんとの語り合いのなかで見つけていきます。今号でご紹介する患者さんは、10年前には従来法のもっとも難しい包帯法も上手に巻くことのできた方でした。その後、次第に麻痺が顕著となり、変化に応じてケア方法もその都度改良してきました。
最近の治療中の会話のなかで、「麻痺が進み手指の開閉も難しくなり、手部のむくみのために使っていたグローブ型の製品は指が利かないので手を中に入れにくくなり、ご主人に手伝ってもらわないと着けられず困っている」というお話しを受け、『より簡便に、かつご自身だけでも巻くことができる工夫』が必要と考えました。そして、何度かの試行錯誤の末、現在のセルフ包帯法に辿り着きました。

今回の患者さんが始められた「ソニックバンド」を使用したセルフ包帯法について解説いたします。
「ソニックバンド」はフランスで開発された製品です。伸縮性のある弾性包帯が筒状のコットン生地に覆われている形状で、8㎝幅と10㎝幅があります（写真1）。

上肢用には、患者さんご自身で巻いていただく際に持ちやすく、巻きやすい8㎝幅の方をお勧めします。上肢用の長さは4種類（3・5ｍ、4ｍ、4・5ｍ、5ｍ）あり、用途に合わせて選びます。バンドの先端（アンカー）を親指に掛け、バンド幅の1／2が重なるよう巻くと30㎜Hgの圧迫がかかります。バンド幅の1／3が重なるように巻くと20㎜Hgの圧迫がかかります。基本的に包帯をやや伸張させながら患肢に沿わせて巻くことで、必要な圧が掛かる設計になっているため、従来法のショートストレッチ包帯のような圧調整は不要です。

「ソニックバンド」を用いる目的は、ケアの効果を維持しながらも、必要な物品と動作をできる限り最小限に留め、セルフケアとしての負担を大幅に減らすためです。

・巻き方の手順

今回ご紹介する「ソニックバンド包帯法」は、次のように行います。

【スキンケア】
保湿用クリーム、ローションなどで皮膚を保湿します。

【筒状包帯】
筒状包帯は不要です。本体の表面がガーゼで覆われているため、素肌に直接巻くことができます。

【指包帯】
6㎝幅ガーゼ包帯を半分に折って3㎝幅にした指包帯を各指に巻きます。手指の感覚が鈍い、しびれがある、麻痺が見られるという場合には、包帯が手指に優しく密着する程度の圧迫に留めます。写真2のように指包帯の代わりに手指のサイズに合わせた指サックを作製したり、岡本メディカル弾性グローブを使用したりすることもできます。

【緩衝材】
手背にむくみが見られる場合には手部に緩衝材（スポンジ）を用います。写真の緩衝材は介助者の力を借りずに自分ではめられるように作製したものです（写真3）。

手首の径がやや広く、4指の真ん中（中指と環指の間）のみ糸で数回留めてあります。ここまで何通りか試して調整しながら仕上げています。環指、小指にかかる部分はカットすることもできましたが、覆って使いたいというご意向もありこのままの形にしていますが、使っているうちに調整が必要になったらまた整えます。

【弾性包帯】
8㎝幅×5ｍのソニックバンドを手背から腋窩の高さまで巻きます。バンドの先端（アンカー）が輪っかになっていて、これを親指にはめて巻き始めます。手背で2巻きして手部全体を覆います。その後は横巻き（らせん帯）で腋窩の高さまで巻き上げます。10㎝毎に縫い目があり、中に入っている包帯を引っ張り過ぎるのを防ぐしくみになっています。そのうえで腕の長さや必要な圧迫加減を微調整しながら腋窩まで巻いていきます。
写真4は、手部に岡本グローブを着用した上から、上肢全体に「ソニックバンド」を巻いた状態です。

通常はこのような仕上がりになります。製造会社には推奨されない方法ですが、今回の場合には包帯自体に切り込みを入れて穴を空け、包帯を巻く流れのまま指を通せるようにしています。このような加工をすることで腋窩までの包帯の長さを十分に確保できたり、巻きやすさが格段に向上することもあります（写真5①）。

【巻き上がり】
日中、在宅でソニックバンドを巻いて過ごされる場合には端をテープで止めて、ズレ落ちないようにします。就寝時に装着する場合には、包帯の上端を巻き上げてきた包帯の隙間に挿入して固定するだけでも大丈夫です（写真6①）。

日によってソニックバンドの圧だけでは足りないと感じる場合には、この上からショートストレッチ包帯を巻き足して圧調整をすることもあります（写真6②）。このときのショートストレッチ包帯にもそのまま指を通せるように指穴の加工を施しています（写真5②）。

【運動や日常生活動作について】
包帯を巻いている間は、ご自身で筋ポンプ運動を取り入れるようにして排液効果を高めます。巻いたタオルを握ったり、手首や肘関節をゆっくり回したりなどの動きを取り入れていただきますが、麻痺が見られる場合には、反対の手で患肢の関節を動かすようにしていただきます。

今回は弾性包帯を使用した方法をご紹介しましたが、すべての方が包帯によるケアが必要とは限りません。セルフケアはその方に合う基礎となる方法でしばらく続けていただきながら、柔軟に微調整していくことが大切です。また「ソニックバンド」自体もさまざまな使い方ができるので、今後の機会にあらためてご紹介できたらと思います。
症状によっては専門施設での集中治療が必要なケースもありますが、セルフケアにおいては、「頑張りすぎないで続けられるケア」、「働きながら続けられるケア」、「ご高齢になっても安心して続けられるケア」を目標に、効果を維持しながらも簡便にできるケア方法を追求していきたいと思います。

お問い合わせ先：
・岡本メディカル弾性グローブ
岡本株式会社　電話：０１２０–５５–１９７５
・ソニックバンドスリーブ
株式会社日本リンパ浮腫サポートセンター　電話：０７２–８０８–７５３１

※上肢用「ソニックバンドスリーブ」、下肢用「ソニックバンドストッキング」は弾性包帯のように巻くことができますが、医療機器一般名称は「弾性ストッキング」としての扱いになります。

前号では、ショートストレッチ包帯を用いた多層包帯法による「従来のセルフ包帯法（バンデージ法）」について紹介しました。
今号より、患者さんご自身が暮らしのなかで繰り返し行えるように、「労力」と「所要時間」をより軽減させたセルフ包帯法について紹介します。当施設では患者さんの個別の症状に合わせて圧迫方法や圧迫用品を適宜調整しています。今号はその１例として、「筒状包帯＋ミドルストレッチ包帯法」によるセルフ包帯法について解説いたします。

今回ご紹介する「筒状包帯＋ミドルストレッチ包帯法」は、ケアの効果を維持しながらも、セルフケアとしての負担を大幅に減らすことを目的に行います。ご高齢の方も、お仕事をされている方も、短時間で容易に巻くことができるため繰り返し行っていただくことができます。また介助される方も、数回の練習後には適切に巻けるようになります。

・「筒状包帯＋ミドルストレッチ包帯法」で使用する圧迫用品

〈筒状包帯〉
従来法と同様に患肢に直接触れる包帯の下地として、通気性に長け、皮膚に優しいガーゼ素材を選びます。当施設では「Ｋチューブ」をよく使用しています。「Ｋチューブ」は抗菌防臭加工が施され、軽度伸縮性のある吸湿速乾に優れた素材で、患肢に適度にフィットしてくれます。
Ｋチューブには１ｍと１・２ｍの２種類の丈があります。患肢に対して生地がやや長めの場合には、必要な長さにカットして丈を調整します。

＊下準備
必要な長さにカットしたＫチューブの端に、伸縮性がありアイロン接着もできる「ほつれ予防テープ」を貼付けます。親指のつけ根の位置にマーキングし、その部分を水平にカットし、親指を通す穴をつくります。その周囲を弧の字に囲うように「ほつれ予防テープ」を貼付け、できるだけ長く使い続けられるようにします（写真1）。

〈弾性包帯〉
弾性包帯としてミドルストレッチ包帯「ビフレックス16」を用います。ビフレックスには、「16（ライト）」と「17（ストロング）」の2種類の圧迫圧があります。「16」は上肢用、「17」は下肢用に使い分けをしています。長さは３～５ｍまで選べます。包帯には、圧迫圧指標ゲージ（包帯の圧力を表す目盛り）が印刷されていて、目視で圧迫圧の調整が可能です。「長方形」の圧指標ゲージが「正方形」になるように引っ張ると、30％伸張された状態になります（写真２）。

「16」の場合、この正方形を半分覆いながら重ね巻くとクラス１（21–25㎜Hg）、正方形をすべて覆いながら重ね巻くと圧力２（31–37㎜Hg）の圧が加わるように設計されています。
上肢の場合にはこの包帯「１本」で下端から上端まで巻き上げることができるので、大変楽にケアができるようになります。

〈緩衝材〉
緩衝材には、必要な部位の圧迫圧を高めたり、凹部の形状を整えたり、凸部位に局所的に強い圧がかからないように保護をするクッションとしての役割があります。今回は手関節の凹部に食い込みが生じないように、かつ手背に適度な圧がかかるように、ライン状の緩衝材を合体させた緩衝材をつくりました（写真３）。

・手順

「筒状包帯＋ミドルストレッチ包帯法」では、おもに次のように行います（写真４）。

【スキンケア】
保湿用クリーム、ローションなどで皮膚を保湿します。
【筒状包帯】
Ｋチューブの下端を四指のつけ根（中手指節間関節）のラインに合わせます。カットしてつくった穴に親指を通します。上端は折り返して包帯を纏めるために使います。
【指包帯】
６㎝幅ガーゼ包帯を半分に折って３㎝幅にした指包帯を各指に巻きます。巻いた後の手部の可動性を確保するため、できるだけ手指を大きく開いた状態（外転位）で巻きます。
【緩衝材】
あらかじめ作製しておいた緩衝材を手背にあてがいます。このときＫチューブをカットしたときの余り生地をクッションの保持に使用しています。綿包帯・スポンジ包帯などは使用していません。
【弾性包帯】
今回は10幅×４ｍの「16」を使用しています。10㎝幅では巻きにくいという場合には、やや狭い８㎝幅をおすすめします。包帯の生地を四指のつけ根のラインに合わせて巻き始めます。包帯に印刷された長方形が正方形になるように伸ばしながら、正方形をすべて覆うようにして巻いていきます。腕の長さや必要な圧迫圧を考慮して、微調整しながら上端まで巻きます。
【巻き上がり】
筒状包帯（Ｋチューブ）の上端を折り返して、上腕のビフレックスを覆うようにします（写真５）。

軽度伸縮性のあるＫチューブが患肢にフィットして保持するため、包帯を留めるためのテープは不要です。長時間巻いていても包帯がズレにくいため安心して過ごしていただけます。
【運動や日常生活動作について】
包帯を巻いている間は、適宜筋ポンプ運動を入れるようにして排液効果を高めます。ミドルストレッチ包帯はショートストレッチ包帯よりも伸張性が高いため、手関節や肘関節の動きに生地が追従し、十分な可動性を確保することができます。巻いた後の装着感として、患肢への圧迫が心地よく感じられることが大切です。

上肢のセルフ包帯法を最も行いやすい姿勢は座位です。患者さんの隣で具体的な包帯の巻き方や、圧迫圧の調整のしかたなどを一緒に練習してみましょう。ケアの効果を維持しながらも、セルフケアに費やす「労力」と「所要時間」を大幅に減らすことは、直接的に患者さんの心身の負担の軽減につながります。
実際に、従来の方法よりも簡便かつ継続しやすくなったことで、セルフケア回数が増え、良い状態を維持できるようになったという声をいただきます。ケア方法に慣れてくると、日々の症状に合わせて巻き方を微調整できたり、緩衝材の使い方を工夫できたりと、より柔軟に対応できるようになってきます。

次号では、他の簡易的なセルフ包帯法について紹介したいと思います。

［製品に関するお問い合わせ］
［Ｋチューブ］
株式会社ベーテル・プラス
［ビフレックス］
ソルブ株式会社

今号では上肢リンパ浮腫のセルフバンデージ法についてご紹介します。リンパ浮腫治療において「bandage（バンデージ）」は多層包帯法に使用する弾性包帯のことで、「セルフバンデージ法」は患者さんがご自身で行う弾性包帯類を用いた圧迫ケアのひとつです。当施設では患者さんの個別の症状に合わせて、実際に行う圧迫方法や使用する圧迫用品について検討しています。圧迫療法が必要な時期は、浮腫や皮膚変化（線維化や皮膚肥厚、硬化など）が見られる段階となります。患肢の浮腫や皮膚の状態によって、ショートストレッチ包帯を使用した多層包帯法でのケアを必要とされる方もいれば、簡易的圧迫用品を中心により簡便化させた圧迫方法でも十分という方もいます。同じ方でも症状が改善してきたら、その度合いに応じてより負担の少ない圧迫方法に移行していきます。

従来の包帯法とは、幾つかのガーゼ素材の包帯類で皮膚を保護した後、安静時侵襲性の少ないショートストレッチ包帯を複数巻使用して患肢全体を圧迫する方法です。個別の状態に応じて幅広い圧の調節が可能ですので、治療効果が高く、基礎となる圧迫方法といえます。数年前まではこの方法が主流でしたので、本稿では続いてご紹介する他の圧迫方法と区別するために、「従来の包帯法」として解説いたします。

・使用する圧迫用品

従来の包帯法では、まず患肢に直接触れる部分に、通気性に長け皮膚に優しいガーゼ素材を選びます。基本として弾性包帯はおもにショートストレッチ（最大伸張率70％未満のもの）を用います（写真1）。

線維化や皮膚肥厚が顕著な場合や患肢が変形して食い込みが見られる部分には、緩衝材としてロール状のスポンジ包帯や必要に応じて形を整えたクッションなどをあてがい、貯留液の排液を促し、皮膚状態を改善させるようにします（写真２）。

・手順

従来の包帯法では、おもに写真３のように行います。

【スキンケア】
保湿用クリーム、ローションなどで皮膚を保湿します。

【筒状包帯】
皮膚の保護のため、腋窩まで筒状包帯を着けます。上下端は少し長め（約10㎝）にカットしておき、下端には母指を通す穴をつくり、上端は折り返して包帯を纏めるために使います。

【指包帯】
４～６㎝のガーゼ包帯で各指を個別に巻きます。巻いた後の手部の可動性を確保するため、あらかじめ手指を大きく開いた状態で巻きます。

【綿包帯】
患肢の保護のために全体に巻きます。10㎝幅の綿包帯を1～２本使用します。夏場は暑いので外して行うこともあります。

【スポンジ包帯】
スポンジ包帯を手指のつけ根から腋窩まで巻きます。スポンジの伸張性を活かし、患肢に密着させるように巻き、圧迫のベースを整えます。写真２のような様々な形状の緩衝材を併用することがあります。

【弾性包帯】
６㎝、８㎝、10㎝幅のショートストレッチ包帯を手背（手指のつけ根）から腋窩まで巻きます。使用する包帯の数は患肢の重症度によって個別に調節します。上肢の場合ですと、軽度の場合には３本ほど、中等度では５本ほど使用します。包帯は症状によって数時間～24時間近く巻いた状態を保持しますので、その間に痛みを生じないように、あらかじめ適宜調整しながら巻きます。

【巻き上がり】
圧迫下での筋ポンプ運動を効果的に行えるように、手指は自由に曲げ伸ばしができ、肘も可動性を確保します。巻いた後の着用感として、患肢への圧迫が心地よく感じられることが大切です。

・セルフバンデージについて

セルフバンデージでは、基本的にセラピストが選定した圧迫用品を用いて、ご自宅でも同様に続けられるように練習していただくことになります。最初はうまく巻けないという方でも、数回続けていくうちに段々とうまく巻けるようになり、安全なケアができるようになります。

・長所と難点

従来の方法でのセルフバンデージの長所は、技術を習得できたら、日々の症状に応じて圧を調節しながらご自宅でもケアを継続できることです。上達されるとセラピストに近い治療効果を得ることもできますので、コロナ禍でご自宅でのケア時間が増えている方にも安心してお勧めすることができます。
難点は、技術の習得までに時間を要することです。特殊な巻き方をする指包帯では苦労される方も多く、緩衝材を適所にあてがいながら巻くにはコツも必要です。また、使用する包帯の数が多いためお手入れ（包帯を洗って、干して、巻き直す）などにも時間を要します。

上肢のセルフバンデージを最も行いやすい姿勢は座位です。椅子に座った状態で行うと楽という方もいれば、クッションやソファーに適度に寄り掛かりながら行うと楽という方もいます。包帯を巻くときは、膝の上にクッションを置いて、その上に患肢を乗せながら行うとより包帯が巻きやすくなります。
患者さんに包帯法を指導するときには、リンパドレナージの指導のときと同じように、あらかじめその方の症状やセルフケアの環境（どのような姿勢が楽か、どのくらい実践できるか、協力者の有無など）を把握したうえで、具体的な包帯の巻き方や、圧迫圧の調節のしかたなどを一緒に練習します。

次号では、より簡便化させたセルフバンデージ法についてご紹介します。

放射線が持ち合わせる電離作用を駆使して悪性腫瘍を制御する放射線治療は、同時に正常細胞にもダメージを与え、さまざまな有害反応（副作用）を引き起こすことがあります。それでも、現在の放射線治療では、がん病巣への的確な照射が可能になり、放射線障害が確実に減少しています。したがって、放射線治療を始める前から、必要以上にその副作用を心配する必要はありません。

しかしながら、放射線治療についての正しい知識を持ち合わせ、治療後に発症する重い副作用を認識しておかなければ、大事な症状を見逃してしまいがちです。定期的な診察で早期発見に努めるとともに、いざというときの対処法を心得ておくことが、放射線治療を受けるうえでの得策だと言えます。

そのような趣旨で連載している41回目は、「局所進行肺がんに対するＩＭＲＴ」というテーマで述べさせていただきます。ぜひ、副作用対策にも役立てていただきたいと思います。

私が部長を務めている都立駒込病院放射線診療科（治療部）では、本稿のテーマであるＩＭＲＴ（intensity-modulated radiotherapy＝強度変調放射線治療）、あるいはＳＢＲＴ（stereotactic body radiation therapy＝定位放射線治療）といった高精度放射線治療装置を導入しています。その結果、肺がんのほか、肝がんへの動体追尾定位放射線治療や、転移性脊椎腫瘍への定位放射線治療などの新しい技術開発に成果をあげています。

ＩＭＲＴの特長は、正常組織への照射線量を軽減し、がんに対して高線量を照射できるピンポイント照射法。患者さんの身体に優しく、確実な治療効果が期待できる放射線治療です。

本連載の前回「肺がんの有害事象の軽減に寄与するＩＭＲＴ」でも述べましたが、ＩＭＲＴには放射線腫瘍医だけでなく、医学物理士などの専門スタッフが必要で、常備・人材ともに多大なコストを要します。と言うのも、ＩＭＲＴはコンピュータなしにはその使用が不可能ですが、何もかもコンピュータまかせではないのです。そのがんに対し、どのくらいの線量を照射するのか、周辺にある各臓器の耐容線量、放射線が当たってもよい範囲などの条件を指定するのはあくまでも人間です。そして、これらの条件に誤りがあれば、治療効果が減るだけでなく、重篤な有害事象（副作用）を引き起こすこともあります。そのために、ＩＭＲＴは、放射線ビームの強度が均一な従来の放射線治療と異なり、不均一な線量強度を有し、かつ多方向から照射します。つまり、標的体積およびリスク臓器の形状に合わせた線量を照射できるわけです。

今回のもう一つのテーマは「局所進行肺がん」です。肺がんは、がん細胞の形状・状態で区別する組織型分類によって「小細胞がん」と、がん全体の80％以上を占める「非小細胞がん」に大別されます。さらに、非小細胞がんは「扁平上皮がん」と「非扁平上皮がん（腺がん・大細胞がんなど）」に分けられます。

非小細胞肺がんも小細胞肺がんも可能な限り外科的手術での切除を基本とし、手術が不能もしくは困難な場合に放射線治療が行われます。

非小細胞肺がんの病期はⅠ～Ⅳ期に分けられ、さらにⅠ～Ⅲ期はそれぞれＡとＢの２段階に細分化されます。非小細胞肺がんは、小細胞肺がんに比べて増殖のスピードが緩やかな反面、放射線感受性が低いという特徴があります。

切除可能であれば手術が第一選択肢となるので、基本的にⅠ～Ⅱ期では、手術に耐えられる患者さんは放射線治療が最初の選択肢となることは稀です。対象となるのは、ⅢＡ期とⅢＢ期です。ただし、ⅢＢ期において、原発巣ではない側の肺門部にリンパ節転移がある場合や、胸水が見られる場合には対象外となります。

また、Ⅰ～Ⅱ期のがんでも、高齢者や合併症のリスクが高い人に対しては、根治を目的とした放射線治療が行われます。昨今、リンパ節転移をともなわない早期がんに対し、ＳＢＲＴが行われるケースが増え、優れた成績をあげています。その対象となるのは最大径が５㎝以内で、リンパ節転移や遠隔転移がないⅠ～Ⅱ期です。

その他、呼吸困難などの症状緩和や延命を目的として放射線治療が行われることも多く、根治が見込めない進行がんに対しても、放射線治療は大きな役割を果たしています。

また、今回、フォーカスした「局所進行肺がん」は、縦郭リンパ節に転移があるため根治的な手術が困難な肺がんです。その割合は、非小細胞肺がんの３分の１ほどを占めているとされています。

その治療法としては、病状の進度によって、化学療法か放射線治療、あるいはその２つの併用が行われます。そのなかで放射線治療が可能なケースでは、現在、化学療法との同時併用療法が標準治療と考えられています。

その化学療法の領域では、さまざまな新規抗がん剤や分子標的薬剤が開発されています。それに対し、放射線治療では線量増加による治療効果の改善が試みられています。線量増加は病巣周囲の正常な肺への影響が危惧されるところです。その点、高性能コンピュータによって何万通りもある組み合わせのなかから最適なものを算出するＩＭＲＴでは、きわめて複雑で高精度な照射法（照射角の調節・照射量の強弱）の元で照射されます。

局所進行非小細胞肺がんのなかのⅢ期のものに対する化学放射線療法は標準治療として確立しています。そのⅢ期非小細胞肺がんへの化学放射線療法による有害事象のなかで、放射線肺臓炎は重症化して致死的に至る可能性もあり得るので、とりわけ注意が必要です。そして、この有害事象の解決方法の一つがＩＭＲＴの適応です。

第Ⅲ相試験である「RTOG 0617」は、肺がんに対する放射線治療の方法としてＩＭＲＴを許容した初めての臨床試験です。

高精度放射線治療の一つに挙げられるＩＭＲＴは、三次元原体放射線治療（３–ＤＣＲＴ）と比べて良好な線量分布が獲得できるので、頭頸部がんや前立腺がんなどのがん種で広範囲で用いられるようになりました。けれども、肺がんに対するＩＭＲＴは、低線量が正常肺に広く照射されることによる放射線肺臓炎のリスクが高まる懸念、さらには呼吸性移動対策の難しさなどもあり、国内においてはあまり行われていませんでした。

切除手術が適用とならない局所進行非小細胞肺がんに対しては、患者さんの全身状態が良好であれば、化学療法と放射線治療を同時併用する「化学放射線療法」が推奨されています。この場合に行われる放射線治療は、先述の「三次元放射線治療（三次元原体照射）＝以下３–ＤＣＲＴ」と称されるものです。撮影したＣＴ画像の情報を元に、放射線照射の方法を三次元的に計画します。

そんな中で行われた「RTOG 0617」試験では、参加施設が任意に照射方法を選択。ＩＭＲＴが47％、３–ＤＣＲＴが53％の症例に用いられました。

その結果、両治療法で治療成績に有意な差はなかったものの、ＩＭＲＴ群には進行症例が多く含まれていました。そして、重篤な肺臓炎（グレード３以上）の発生頻度は、３–ＤＣＲＴ症例が８％であったのに対し、ＩＭＲＴ症例は３・５％と有意な差が見られました。この結果から、肺がんに対するＩＭＲＴは推奨されるべき治療法となっていったのです。

がんに対する放射線治療は、その技術的進歩により、副作用の少ない根治照射が可能となってきました。けれども、局所進行肺がんに対する放射線治療に特化すれば、治療成績向上へと繋がる照射方法の進歩が明確に見られず、高線量照射のベネフィットは示唆されていません。今後、至適な照射範囲、照射線量のもと、化学療法をはじめとする併用療法を見出していく必要があると考えられます。

また、局所進行非小細胞肺がんに対するＩＭＲＴを用いた化学放射線療法後にデュルバルマブ（商品名：イミフィンジ）を逐次投与する多施設共同前向き研究（WJOG12019L）が行われる予定です。このデュルバルマブは「ヒト型抗ヒトＰＤ–Ｌ１ヒトモノクローナル抗体」という分子標的薬です。すでに進行非小細胞肺がんに対する標準治療として用いられています。こうした薬剤とＩＭＲＴを併せた治療は、局所進行非小細胞肺がんに対する効果が期待されています。

局所進行肺がんは、比較的原発巣も大きく、転移が起きている周囲のリンパ節への放射線照射も必要になってきます。その照射範囲に合わせた、複数の方向から放射線が照射されます。その際、肺の原発巣や、転移している周囲のリンパ節に十分な線量の放射線が照射されるのと同時に、肺の正常組織や食道、心臓、脊髄といった有害事象が心配される箇所には放射線がかかり過ぎないように照射方向などの工夫が凝らされます。

局所進行肺がんに対する化学放射線療法は、治癒を目的としています。抗がん剤による化学療法だけでは基本的に治癒は期待できないので、治癒を目指すために放射線治療を行う必要があります。つまり、放射線治療で局所のがんを治療するとともに、化学療法によって全身に散らばっている可能性がある微小ながんを治療するのです。

ただし、合併症のリスクが高かったり高齢者であったりなどのために同時併用が不可能なケースでは「逐次併用療法」「順次併用療法」として、最初に化学療法を行い、次に放射線治療を行います。また、全身状態などの問題で化学療法を行えないケースでは、放射線治療を単独で行うこともあります。

最後に、今回の「局所進行肺がんに対するＩＭＲＴ」についてまとめてみます。

切除不能局所進行非小細胞肺がんに対する放射線治療では、比較的広範囲に放射線を照射する必要があります。そのような場合には、一定の箇所への放射線の集中照射が良策となる場合もあります。そのようなときには、ＩＭＲＴを駆使し、放射線をある部分に集中させることが可能です。

ＩＭＲＴは３–ＤＣＲＴと同じく、複数の方向から放射線を照射する方法です。ただし、ビームの形をがんの形状に合わせ、なおかつ部分的に強弱をつけることによって、がんにだけ高い線量が照射され、周囲の正常組織にかかる線量は、極力低く抑えることができるのです。要は、治療効果を高め、副作用を軽減することが可能なのです。先述のように、局所進行肺がんに対するＩＭＲＴは安全性が示唆され、推奨された治療法になっているのです。

一方、ＳＢＲＴは「ピンポイント照射」とも称されています。細いビームを多数のさまざまな方向から照射し、がんのある部分に集中させます。こうして治療したい部分に高い線量で照射できるようにし、周囲の正常組織にかかる線量を少なくすることができます。治療するターゲットが大きい場合や、広い範囲に放射線を照射したい場合には、この方法は不向きです。したがって、局所進行非小細胞肺がんの治療では、基本的には使いません。肺がんの治療でＳＢＲＴが行われるのは、早期の肺がんの治療で、合併症のリスクがあったり年齢の問題があったりといった理由で手術が行えないような場合です。

また、呼吸などで動く臓器に対し、ビームを出す部分がターゲットに合わせて動き、追尾しながら照射する「動体追尾照射」が行われます。がんのそばに金属のマーカーを入れ、それを追いかけて照射するのです。

加えて、「迎撃照射（即時適合型外照射）」という、ビームを出す部分を固定し、がんが狙った位置に来たときにだけ放射線を照射する方法もあります。

ＩＭＲＴは局所進行肺がんの治療に大きく寄与し始めているのです。

今号は前号に続いて、線維化のみられる頭頸部リンパ浮腫のセルフケア方法についてご紹介します。頭頸部リンパ浮腫を抱える患者さんの大半は、夕方よりも朝起きがけのほうがむくみをより強く感じると訴えます。これには就寝時に顔面筋（表情筋）の収縮運動が減少することや、顔面部の集合リンパ管の解剖学的な要素などが関与しています。起床してから時間が経過するにつれて次第に浮腫は軽減していきます。

セラピストが施術させていただくときには、おもに仰向けや横臥位、座位などが中心となりますが、ご自身でケアをされるときにはできるだけ楽な姿勢で行いましょう。クッションやソファーに寄り掛かったり、ベッドに仰向けになって行うと、力が入りやすい首や肩への負担を和らげることができます。患者さんのセルフケア指導にあたるときには、その方の症状やセルフケアの環境（どのような姿勢が楽か、どのくらい実践できるか、協力者の有無など）を確認しながら、実際にむくみや線維化が生じている部位に一緒に触れながらお伝えすると、患者さんも安心して習得できます。

面積の大きいところは手のひらや四指全体を使って、小さいところは指腹で、より細かいところは指頭（尖）を優しく当てて行います。顔面部のほとんどの部位は小さな円を描くようなタッチでケアすることができます。各部位へのケアの時間の目安は1回に数分程度です。心地よく感じる範囲内で行いましょう。放射線治療を受けている部位はよりソフトに触れるようにしてください。

『』内は患者さんにお伝えするときのキーワードになります。マッサージ手順については過去のＶＯＬ・27号（２０１７年10月発行）に掲載していますので、本稿では頭頸部リンパ浮腫により線維化した皮膚に対するアプローチを中心に纏めます。頭頸部がん術後リンパ浮腫の治療では頸部リンパ節や鎖骨付近のリンパ節を切除していたり照射していることがあるため、リンパドレナージ施術における最終排液リンパ節は「腋窩リンパ節」になります（図1）。

①オトガイ

『あごの真下に親指の腹を当てながら小さな円を描く』
あごの下には、オトガイリンパ節があります。この領域に親指の腹を置くように当てて、そのままあごの奥に向けて小さな円を描くように動かします。指の圧は加えずに皮膚に優しく触れている程度になります。水分貯留があるときには指が少し沈みます（図2）。

②下顎

『あごの両脇に指を当てながら小さな円を描く』
あごの両脇（下部）には、顎下リンパ節があります。あごのラインに指の腹を当てて、あごの奥のほうに向けて小さな円を描くように動かします。指の腹を患部に当てたまま、口の開閉をすると皮膚に程よいポンプ刺激を与えることができます。水分貯留があるときには指が少し沈みますので、少しずつ部位をずらして領域全体を万遍なくケアするようにします（図3）。

③頬部

『頬に四指を当てながら小さな円を描く』
頬部のリンパ液は一部はオトガイリンパ節や顎下リンパ節へ、一部は耳介前リンパ節に流れます。その流れをイメージしながら、流したい方向にあるリンパ節に向けて小さな円を描くようにします。あごのラインから下瞼までの間を3～4等分して、より下部の領域から始めます（図4）。

手のひらや手根のように皮膚に当たる面積がより広い部位を用いると表層組織に、指頭（尖）のように小さい部位を用いるとより深層組織に圧がかかりやすくなります。同じ部位に留まる時間が短いほど表層組織に、長くなるほど深層組織に圧の刺激が伝わりやすくなります。指頭（尖）や指腹を直線状に密に並べて行うとかかる圧は強くなり、指同士の間隔をあけて行うと圧は分散され弱くなります。このように目的に合わせて手や指の各部を使い分けるとより効果的に行うことができます。

④鼻部

『鼻筋に指を2本当てながら小さな円を描く』
左右の鼻背に沿わせるように中指と薬指を当てながら、顎下リンパ節に向けて小さな円を描くように皮膚を動かします。鼻翼や鼻尖も左右から指の腹を当てるようにして小さな円を描くように行います（図5）。

⑤眼瞼

『瞼に指の腹を当てながら小さな円を描く』
コンタクトレンズをご使用の場合には、施術前に外していただきます。まず左右の下瞼に指の腹を優しく当てて耳介前リンパ節の方向に小さな円を描くようにします。次に目を閉じて上瞼に指の腹を優しく当てて同じく小さな円を描くようにします（図6）。

指の腹を瞼の上から眼球の丸味に沿わせるように当てて、眼球に圧が加わらないように注意します。

⑥眉

『眉の形に沿って指の腹を当てながら小さな円を描く』
眉の形に沿って四指の腹を当てながら優しく小さな円を描くようにします。耳介前リンパ節の方向に円を描くイメージです（図6）。

眉間も同様に行うことができます。

⑦額

『額に四指を当てながら小さな円を描く』
額に左右の四指の腹を当てながら優しく小さな円を描くようにします。耳介前リンパ節の方向に円を描くイメージです。ここの領域の線維化が気になる場合には、四指の腹を揃えて小さな円を描くように行うと、より皮膚が緩みやすくなります（図7）。

眉のラインから髪の生え際までの間を3～4等分して、より下部の領域から始めます。

頭頸部リンパ浮腫のケアは、四肢のリンパ浮腫と比較して治療やケアが普及していない状況ですが、適切に治療やケアを行いますと、より早いうちに効果が現れやすい傾向があります。今回は掲載していませんが、手術や放射線治療の後遺症として口腔内にもむくみや線維化が見られることがあります。この場合、頬部の内側や舌部にも施術をします。頭頸部の治療を受けられた患者さんの声には「顔を触ったときの左右差がなくなってきた」「外に出掛けたい気持ちが出てきた」「人に会えるようになった」「食事がしやすくなった」「呼吸が楽になった」「夜よく眠れるようになった」などがあり、より身近なところで生活の質の向上の支えのひとつとなっていることがわかります。治療中は部屋の湿度の調整や細やかなタオルワーク、筆談の準備など様々な配慮が必要になりますが、その一つひとつのケアが患者さんやご家族の安堵の笑顔につながることを嬉しく思います。

放射線が持ち合わせる電離作用を駆使して悪性腫瘍を制御する放射線治療は、同時に正常細胞にもダメージを与え、さまざまな有害反応（副作用）を引き起こすことがあります。それでも、現在の放射線治療では、がん病巣への的確な照射が可能になり、放射線障害が確実に減少しています。したがって、放射線治療を始める前から、必要以上にその副作用を心配する必要はありません。

しかしながら、放射線治療についての正しい知識を持ち合わせ、治療後に発症する重い副作用を認識しておかなければ、大事な症状を見逃してしまいがちです。定期的な診察で早期発見に努めるとともに、いざというときの対処法を心得ておくことが、放射線治療を受けるうえでの得策だと言えます。

そのような趣旨で連載している40回目は、「肺がんの有害事象の軽減に寄与するＩＭＲＴ」というテーマで述べさせていただきます。ぜひ、副作用対策にも役立てていただきたいと思います。

放射線治療はこの20～30年の間で、著しい発展を遂げてきたがん治療です。ＣＴ・ＭＲＩ・ＰＥＴ–ＣＴなどの画像診断技術の進歩や、どのような形状の腫瘍でも正確な線量の投与が可能な装置の発展によって、今や数多のがん種に対する治療の適応となってきました。

私が部長を務めている都立駒込病院放射線診療科（治療部）においては、２０１１年の新病院開院以来、「がん・感染症センター」の専門性を発揮するために、多くの高精度放射線治療装置を導入しました。そして、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ＝intensity modulated radiotherapy）や定位放射線治療定位放射線治療（ＳＢＲＴ＝stereotactic body radiation therapy）などの高精度放射線治療をルーティンで行うために注力してきました。

その結果、本稿のテーマである肺がんをはじめ、肝がんへの動体追尾定位放射線治療や、転移性脊椎腫瘍への定位放射線治療などの新しい技術開発に成果をあげています。また、ＩＭＲＴは正常組織への照射線量を軽減するので、前立腺がんや頭頸部がん、さらには骨盤部・腹部・頭部などでも各種の限局性腫瘍に対して積極的に適用し、治療成績の向上を目指しています。

都立駒込病院放射線診療科のモットーは「患者さんの身体に優しく、確実に治療する」です。当院ではチーム医療の概念が行き渡っていて、院内各科および院外施設と緻密な連携が図れています。そのため、患者さんの状態に即した治療の提供を可能にしています。

先述のＩＭＲＴは、一本の放射線ビームの中に線量の高い部分と、線量の低い部分をつくることで、周辺臓器への線量を耐容線量以下に抑えながら、がんに対して高線量を照射できるピンポイント照射法です。マルチリーフコリメーター（ヘッドに装備されている放射線遮蔽金属板）を高速で動かすことで、一本のビーム内に強い部分と弱い部分をつくり出すのです。そして、それぞれ異なった強弱のつけ方をした放射線を多方向から照射することで、周辺への線量を抑えながら、がんに大きな線量を集中させることを可能にしたのです。

そのＩＭＲＴでは、専用の計算ソフトを搭載した高性能コンピュータが、何万通りもある組み合わせのなかから、最適なものを算出します。また、照射法自体も、照射角や強弱のつけ方などに、きわめて複雑で高い精度が要求されるため、コンピュータによる制御のもとで照射されます。

本連載の前回の「頭頸部がんにおけるＩＭＲＴ」でも述べましたが、ＩＭＲＴには放射線腫瘍医だけでなく、医学物理士などの専門スタッフが必要で、常備・人材ともに多大なコストを要します。と言うのも、ＩＭＲＴはコンピュータなしにはその使用が不可能ですが、何もかもコンピュータまかせではないのです。そのがんに対し、どのくらいの線量を照射するのか、周辺にある各臓器の耐容線量、放射線が当たってもよい範囲などの条件を指定するのは人間です。そして、これらの条件に誤りがあれば、治療効果が減るだけでなく、重篤な副作用を引き起こすこともあります。そのためにＩＭＲＴは、放射線ビームの強度が均一な従来の放射線治療と異なり不均一な線量強度を有し、かつ多方向から照射するのです。つまり、標的体積およびリスク臓器の形状に合わせた線量を照射できるわけです。

今回のテーマに据えた肺がんは、がん細胞の形状・状態で区別する組織型分類によって「小細胞がん」と「非小細胞がん」に大別されます。小細胞がんは放射線治療にも抗がん剤にも高感受性であり、遠隔転移がない場合には両者を組み合わせた化学放射線療法で治療します。

非小細胞肺がんの病期はⅠ～Ⅳ期に分けられ、さらにⅠ～Ⅲ期はそれぞれＡとＢの２段階に細分化されます。非小細胞肺がんは、肺がん全体の80％以上を占め、小細胞肺がんに比べて増殖のスピードが緩やかな反面、放射線感受性が低いという特徴があります。切除可能であれば手術が第１選択肢となるので、元気で合併症がなければ、基本的にⅠ～Ⅱ期では、放射線治療が第１選択となることはありません。対象となるのは、ⅢＡ期とⅢＢ期（局所進行期）です。ただし、ⅢＢ期において、原発巣の反対側の肺門部にリンパ節転移がある場合や、胸水がみられる場合には対象外となります。また最近では化学放射線療法の終了後に免疫チェックポイント阻害薬の一つであるデュルバルマブ（商品名イミフィンジ）を補助療法として投与し、予後が改善することが知られています。

また、Ⅰ～Ⅱ期のがんでも、高齢者や合併症のリスクが高い人に対しては、根治を目的とした放射線治療が行われます。昨今、リンパ節転移をともなわない早期がんに対し、定位放射線治療が行われるケースが増え、優れた成績をあげています。その対象となるのは最大径が５㎝以内で、リンパ節転移がないⅠ～Ⅱ期です。

局所進行非小細胞肺がんの化学放射線療法時のＩＭＲＴ切除不能な局所進行非小細胞肺がんの治療の標準は60Ｇｙ／30分割の放射線治療とプラチナ製剤を含んだ化学療法の同時併用です。最近の知見により、放射線治療はＩＭＲＴを用いたほうが、肺だけでなく心臓への放射線の線量も低下させることができ、予後も改善できることが知られてきました。

図１は局所進行非小細胞肺がんの線量分布図で左が従来の照射技法を使用しての、右がＩＭＲＴを使用しての線量分布を示します。正常肺への線量も減らすことができますが、ＩＭＲＴを用いて顕著に減らすことができるのが、心臓への高い線量の領域です。照射中も一般に患者さんの負担はＩＭＲＴのほうが軽いようです。後述する副作用の点からも必要十分に近い（必要な部位に必要な放射線の量を的確に照射できる）ＩＭＲＴが、正常肺の副作用の管理が担保されれば、効果に優っていることがうかがえます。

放射線治療では根治を目指す以外にも、症状緩和や転移・再発の予防などを目的に、単独あるいは化学療法（化学放射線療法）との併用で、直線加速器（リニアック）から発生する高エネルギーＸ線を照射する治療が行われます。肺がん領域においても、先述の放射線単独で全身状態から手術ができないⅠ期・Ⅱ期の非小細胞肺がんの根治を目指すほか、抗がん剤と組み合わせて治療効果を高めたり、骨や脳への転移による症状を緩和させたり、あるいは小細胞肺がんでは脳への転移を防ぐなどの目的で実施されています。

非小細胞肺がんに対する放射線治療の主な副作用には、食道炎や肺炎、全身倦怠感、食欲不振、皮膚炎などがみられます。化学放射線治療では、副作用が強くなりがちなので注意が必要です。ＩＭＲＴを使用する場合、ビームは一般に腫瘍を取り巻くあらゆる方向から入射します。よって線量は少ないのですが照射される正常肺の体積は従来の治療法より増えます。しかしながら肺臓炎を引き起こすよりも十分低い線量であることと、放射線肺臓炎の管理体制に習熟しているスタッフがいれば、決して困難な治療ではありません。われわれの経験でも局所進行肺がんに対してＩＭＲＴを用いて治療することで、従来法に比べて肺臓炎が増してはいませんでした。

また、よく知られてはいないのですが、心臓への高い線量を広範に照射されることにより、心不全のような症状が晩期有害事象として現れます。これに対し、大幅に線量分布を改善するＩＭＲＴはその軽減に寄与しています。現時点ではＩＭＲＴと免疫チェックポイント阻害薬の登場で、局所進行非小細胞肺がんの成績は大きく改善しています。その意味でも、副作用の少ない治療は今後より受け入れられていくことでしょう。

頭頸部リンパ浮腫は咽頭がん、喉頭がん、舌がん、甲状腺がんなどの頭頸部がんの外科治療や放射線療法の後遺症として発症することがあります。顔や頭皮のむくみに気づいたときに早めに対応できると短期間のうちに効果が現れやすいのですが、四肢のリンパ浮腫よりも治療やケアが行き届いていないという現状もあり、初診時に顕著な皮膚の線維化や皮膚肥厚が見られることもあります。組織の柔らかい口唇や眼瞼、耳介などには比較的移動しやすい水分が貯留し、頬部や頸部などの広面積の部位では線維化がやや増強しやすい傾向があります。また、口唇や口腔内、頸部内部での浮腫や線維化が進むと発声や嚥下、呼吸などにも影響が及ぶこともあるため、より早期からの治療やケアの開始が重要となります。

頭頸部リンパ浮腫を抱える患者さんの大半は、夕方よりも朝起きたときのほうがよりむくみを強く感じると訴えます。これには就寝時に顔面筋（表情筋）の収縮運動が少なくなることや、顔面部の集合リンパ管に備わる弁の数が四肢に比べて少ないという解剖学的な要素などが関与しています。起床して頭頸部に重力が加わったり、洗顔などで皮膚に刺激を与えることで、時間が経過するにつれて次第に浮腫は軽減していきます。

今回ご紹介する頭頸部リンパ浮腫のマッサージ方法は、ご自宅でも安心してセルフケアを続けていただける内容を著者の経験よりまとめたものです。頸部のリンパ節を郭清されたり、放射線治療を受けて鎖骨付近のリンパ管系の機能に支障が生じている場合には、最終排液リンパ節は左右の腋窩リンパ節になります（図1）。

マッサージ手順については過去のＶＯＬ．27（２０１７年10月発行）号に掲載していますので、本稿では頭頸部リンパ浮腫により線維化した皮膚に対するアプローチを中心にご紹介します。
図内では各施術部位においてより腋窩リンパ節に近い領域からを３等分に小分けし、①②③の順に行う流れとなっています。小分けの数はひとつの目安として考えてください。むくみや線維化の度合いが強い場合には、より細かく分けて行います。実際の治療では個別の状態に応じて施術内容を構成するため、このように書面でご紹介できるのは全体の一部となりますが、図をご参考に在宅でのセルフケアにご活用いただけましたら幸いです。

セラピストが施術させていただくときには、おもに仰向けや横臥位、座位などが中心となりますが、ご自身でケアをされるときにはできるだけ楽な姿勢で行いましょう。クッションやソファーに寄り掛かったり、ベッドに仰向けになって行うと、力が入りやすい首や肩への負担を和らげることができます。患者さんのセルフケア指導にあたるときには、その方の症状やセルフケアの環境（どのような姿勢が楽か、ご自身でどの程度実践できるか、協力者の有無など）を確認しながら、実際にむくみや線維化が生じている部位に一緒に触れながらお伝えすると、患者さんにも安心して取り組んでいただくことができます。

より広い領域や表層の組織に触れるときには手のひらや手根部を、より小さい領域やより深層組織にアプローチするときには、指頭（尖）や指腹を用いると効果的です。指頭（尖）や指腹は直線状に密に並べて行うとかかる圧は強くなり、指同士の間隔をあけて行うと圧は分散され弱くなります。皮膚に触れるときは、組織を横ずれさせないように、深部に向けて垂直に圧がかかるようにします。
各部位への施術時間の目安は1部位に数分から10分程度です。皮膚の厚みや硬さに合わせて心地よく感じるくらいの刺激量の範囲で調節してください。放射線治療の晩期障害としての皮膚線維化が生じている部位については、皮膚の表面に優しく触れるくらいのタッチで行います。

頭頸部リンパ浮腫の線維化の見られる部位への施術ポイントをご紹介します。
『』内は患者さんにお伝えするときのキーワードになります。頭頸部の施術ではどこの部位に触れていても、腋窩リンパ節の方向に排液するイメージで行います。視診では全体的に同じように腫脹しているように見えても、触診をしてみると部位によって不均等な皮膚の厚みを確認することができるかと思います。このような場合には、まずは手のひら全体で表層の皮膚から緩め、次第に緩んできたら、手指の腹をより深層の組織（浅筋膜や深筋膜をイメージしながら）に密着させるようにして、段階的に行うようにします。

①後頸部

『くびの後ろに両方の手のひらを密着させたまま、背中（腋窩リンパ節の方向）に向けてゆっくり円を描く』
この領域の皮膚は施術時の重要なリンパ排液路になります。
※後頸部に放射線治療後の皮膚線維化を生じている場合には、別の排液路を検討します。見た目よりも皮膚がデリケートな状態ですので、皮膚を横ずれさせないように注意します。滑剤を用いて優しく撫でる、スキンケアの延長のようなマッサージ法が中心になります（図２）。

②側頸部

『くびの両脇に両方の手のひらを密着させたまま、背中（腋窩リンパ節の方向）に向けてゆっくり円を描く』
この領域の皮膚も施術時の重要なリンパ排液路になります（図３）。

③前頸部

『喉仏の真上には圧をかけないようにして、両脇の皮膚を四本の指を平らに当てて、背中（腋窩リンパ節の方向）にゆっくり円を描く』
前頸部のケアでは、右脇は左手で、左脇は右手で触れると行いやすいです。喉仏（喉頭隆起）上に直接圧が掛かると咳き込んだりすることがあります。このため前頸部の正中領域については、安全な施術の仕方に慣れるまでは患者さんご自身のみでの施術は避けていただき、その周囲（両脇）の皮膚のみ触れるようにします（図４）。

※前頸部に放射線治療後の皮膚線維化を生じている場合には、前述した内容と同様に滑剤を用いて優しく撫でるようなマッサージ法が中心になります。

『耳を前と後ろから挟むように手のひらに密着させて、後頸部に向けてゆっくり円を描く』
手指で耳を挟むようにすると、中指は「耳介前リンパ節」に、人差し指は「耳介後リンパ節」に触れる位置になります。このまま手のひら全体を耳まわりに密着させた状態で、後頸部の排液ルートに向けてゆっくり円を描くようにします（図５）。

『頭皮に手指と手のひらを密着させて、後頸部の排液ルートに向けてゆっくり円を描く』
後頭部は頭皮のむくみや線維化の状態に応じて小分けにして施術をします。目安は３～５等分ですが、頭皮の皮膚の厚みが強い場合にはより細かく丁寧に行います。より深層の組織にアプローチするときは各指の腹を頭皮に密着させて、頭皮を緩めるように、小さな円をゆっくり描くように動かします（図６）。

お風呂の中では泡立てた石鹸で手指や手のひらを滑らすように、お風呂以外の場所ではスキンケア用のクリームやローションを用いて行うと皮膚への過剰な刺激を避けることができます。このとき身体の形状に沿って皮膚と手のひらが一体に馴染むように密着させるとより効果的です。

次号は、顔面部のアプローチ方法に続きます。