がん治療（標準治療）の基礎知識
治療の流れを理解し、より適切な治療を受けるために
第11回　卵巣がん

卵巣は子宮の両側に位置し、卵子をつくったり、ホルモンを分泌したりする働きをしています。この卵巣から発生するがんが卵巣がんです。日本では、年間７０００人以上の女性が卵巣がんに罹患し、４００人以上が死亡しています。

初期に症状が出にくいのが、卵巣がんの特徴です。そのため、進行して腫瘍が大きくなったり、腹水がたまるようになったりしてから、発見されることがよくあります。

他の臓器のがんは、局所的に増殖して周辺の臓器に少しずつ浸潤していきます。ところが卵巣がんは、腫瘍表面が破たんすると、腹腔内にがん細胞がばらまかれ、腹ふくまくはしゅ膜播種という状態になります。こうなるとⅢ期と診断されます（詳しくは後述）。そのため、Ⅲ期で発見される例が多く、それが死亡数の多さの原因の1つであると考えられています。

卵巣は腹腔内にある臓器なので、子宮頸がんや子宮体がんのように、簡単に細胞や組織を採取することができません。そこで、画像検査が中心となります。

卵巣にできる腫瘍には、悪性の卵巣がん以外に、良性の卵巣腫瘍や、境界悪性の卵巣腫瘍もあります。治療を進めていくためには、それらとの鑑別も重要です。

行われるのは、次のような検査です。

◆内診……腟から指を入れたり、おなかに触ったりして、卵巣の状態や周囲の状態を調べます。

◆経腟超音波検査……腟に入れた発信器から超音波を発信し、周囲の状態を画像化します。良性腫瘍と悪性腫瘍の推定ができるため、最初のスクリーニング検査としても行われます。外来ですぐに行えるのも、この検査の大きな特徴と言えます。

◆ＭＲＩ検査……良性腫瘍、悪性腫瘍の鑑別の他、腹膜播種の有無を調べたり、組織型を推定したりするのにも役立っています。

◆ＣＴ検査……リンパ節転移の有無や、他臓器への転移を調べるのに役立ちます。

◆ＰＥＴ ‒ ＣＴ検査……体全体へのがんの広がりを調べるのに有用です。

◆腫瘍マーカー……CA125、CA19–9が有用です。

◆迅速病理診断……卵巣がんと確定診断を下すためには、組織を取って顕微鏡で調べる病理検査が必要です。しかし、卵巣は腹腔内の臓器なので、組織を採取することができません。そこで、画像検査でおおまかな診断をつけ、手術を行います。そして、手術中に切除した腫瘍の組織を急いで調べ、がんの確定診断を行うのです。がんであれば、病期に合わせた手術（説明後述）を行います。良性であれば、腫瘍を取って手術を終わりにします。

卵巣がんには、多くの組織型が存在し、大きく「表層上皮性・間質性腫瘍」「性索間質性腫瘍」「胚細胞腫瘍」の3つに分類されています。しかし、卵巣がんのほとんどは表層上皮性・間質性腫瘍なので、治療については、このタイプについて解説していきます。

卵巣がんの病期は、次のように分類されています（表１、図１）。

図1　卵巣がんの病期

表１　卵巣がんの進行期と標準的な治療法（Ⅰ C 期以上はすべて術後化学療法の適応）

最終的には、手術が行われ、浸潤の状態や転移の有無が明らかになることで、最終的に病期が決定します。

◆Ⅰ期……がんが卵巣内に限局しています。片方の卵巣のみにがんがある場合はⅠａ期、両側の卵巣にがんがあればⅠｂ期となります。Ⅰｃ期は、がんの表面が破れていたり、腹水細胞診でがん細胞が見つかったりした場合です。

◆Ⅱ期……がんが骨盤内に広がった状態です。
ⅡＡ期はがんが子宮や卵管に及んでいるもの、ⅡＢ期はそれ以外の骨盤内臓器に広がっているものです。
ⅡＣ期は、がんの表面が破れていたり、腹水細胞診でがん細胞が見つかったりした場合です。

◆Ⅲ期……がんが骨盤外の腹腔内に広がるもの、あるいはリンパ節転移があるものです。ⅢＡ期は、後腹膜リンパ節のみの転移や、骨盤外に顕微鏡では見える播種があるもの。ⅢＢ期は、直径2㎝以下の骨盤外への播種があるもの。ⅢＣ期は、直径2㎝を越える骨盤外への播種があるものです。

◆Ⅳ期……がんが腹腔を越えて転移しているものです。

ⅠＡ期とⅠＢ期の卵巣がんは、手術のみで治療します。それ以外の場合には、手術と化学療法を組み合わせた治療が行われます。

治療①手術

・ⅢＡ期までの手術
原則としてⅢＡ期までは手術が行われます。子宮全摘出術＋両側付属器（卵巣と卵管）切除術が基本で、さらに骨盤リンパ節、傍大動脈リンパ節、大網（胃から垂れ下がって小腸と大腸を覆っている網状の脂肪組織）も切除します。これが卵巣がんの根治術とよばれる基本的な手術です。

・ⅢＢ期、ⅢＣ期の手術肉眼的な腹膜播種があるⅢＢ期以上の場合には、通常の手術では腫瘍を取り切れないため、腫瘍を取り切るための腫瘍減量手術（ＤＳ＝デバルキング・サージャリー）が行われます。腫瘍減量手術には、次の２つの方法があります。

◆ＰＤＳ（プライマリー・デバルキング・サージャリー）……1回の手術で、子宮全摘出術、両側付属器切除術、大網切除術に加え、必要に応じて直腸やＳ状結腸、横隔膜、肝臓の一部、脾臓など、腹腔内でがんが広がっている部分を可能な限り切除します。

◆ＩＤＳ（インターバル・デバルキング・サージャリー）……最初に試験開腹術を行います。このときは無理をせず、卵巣のみ摘出するか、卵巣がんの一部を切除するかします。その組織を調べてがんの組織型を確認し、次に抗がん剤治療を行います。そして、がんが縮小してから、再度手術を行います。この時には子宮全摘出術、両側付属器切除術、大網切除術に加え、必要に応じて周辺臓器の合併切除を行います。

腫瘍減量手術については、ＰＤＳを中心に行っている施設と、ＩＤＳを中心に行っている施設があります。どちらの方法でも肉眼的に見える腫瘍は、可能な限り小さくなります。５年生存率などの治療成績は、どちらも同じ程度です。ただＰＤＳのほうが、手術時間が長く、出血量が多く、合併症も出やすい傾向があります。

卵巣がんの根治術には、骨盤リンパ節郭清と傍大動脈リンパ節郭清が含まれますが、Ⅲｂ期以上の場合には、リンパ節郭清は行われません。肉眼的に腹膜播種がある状態では、リンパ節転移が残るかどうかよりも、腹膜播種を制御できるかどうかが最も重要な問題だからです。

また、術後に化学療法を加えるため、腹膜播種に効果がある抗がん剤は、リンパ節転移にも効果があると考えられます。これもリンパ節郭清を行わない理由の１つとなっています。

・Ⅳ期の手術
遠隔転移があるため、化学療法が行われますが、腹腔内の状況によっては、症状を軽減するために卵巣がんだけでも摘出するなど、手術を先行することもあります。患者さんの状態に応じて、ケースバイケースの治療が行われます。

卵巣がんは再発しやすいがんなので、がんが卵巣内に留まっているⅠＡ期とⅠＢ期を除き、手術後に再発予防の目的で化学療法が行われます。ただしⅠＡ、ⅠＢ期でも悪性度が高い組織型のときは、化学療法を追加します。

卵巣がんの治療に使用できる抗がん剤には数多くの種類があります（表２参照）。

表2　婦人科で使用される多剤併用療法
宇津木久仁子著『知って安心 婦人科のがんと治療』（イカロス出版）を参考に編集部にて作成

その中で、1次治療としてよく用いられるのは、タキサン系抗がん剤とプラチナ系抗がん剤を組み合わせた「パクリタキセル＋カルボプラチン併用療法」です。

この併用療法は、3週毎に投与する方法と、それを3回に分けて毎週投与する方法とがあります。術後化学療法では、6コースの治療が行われます。

それ以外の選択肢としては、「ドセタキセル＋カルボプラチン併用療法」や、シスプラチン単剤、カルボプラチン単剤などがあります。

また、これらの治療に分子標的薬のベバシズマブを組み合わせることもできます。

1次治療が効かなくなった場合には、2次治療が行われます。

卵巣がんはしばしば再発します。腹膜播種として再発が起こることもありますし、遠隔転移（肝転移、肺転移など）や、リンパ節転移という形で再発してくることもあります。

再発したがんに対しては、化学療法が主な治療となります。ただし、再発病巣が１つである場合は、化学療法を行い、新たな再発病巣が現れてこないことが確認できた場合は、手術で病巣を摘出することもあります。

再発に対する治療で使用する抗がん剤は、前回の抗がん剤治療終了日から再発までの期間に応じて、薬剤を選択します。

◆6カ月以内に再発……初回の抗がん剤治療に対して抵抗性のがんであると考え、初回治療とは異なる薬剤を選択します。この場合には、いかなる抗がん剤にも抵抗性を示すことも考えられるので、単剤でＱＯＬ（生活の質）に配慮した治療を行います。

◆６～12カ月で再発……プラチナ系抗がん剤を含む多剤併用療法が推奨されています。「ドセタキセル＋カルボプラチン併用療法」「ゲムシタビン＋カルボプラチン併用療法」「パクリタキセル＋カルボプラチン併用療法」などがあります。

◆12カ月以降に再発……初回の抗がん剤治療に効果があったと判断し、初回治療で使用した併用療法を行います。

卵巣がんの治療で使用できる抗がん剤の数が増えています。最近の数年で、リポソーム化ドキソルビシン、ゲムシタビン、ノギテカンなどが加わっています。これらの抗がん剤は、主に再発の治療で使われています。