がん治療（標準治療）の基礎知識
治療の流れを理解し、より適切な治療を受けるために
第15回　頭頸部がん（鼻腔・副鼻腔がん、喉頭がん、口腔がん、唾液腺がん）

頭頸部がん（鼻腔・副鼻腔がん、喉頭がん、口腔がん、唾液腺がん）治療の基礎知識について、国立研究開発法人　国立がん研究センター東病院頭頸部内科長　田原 信先生に解説していただきました。

頭頸部がん（とうけいぶがん）とは、一般的に脳の下側から喉までの範囲にできたがんを指します。耳鼻咽喉科が治療対象とする範囲のがんです。

頭頸部がんという１種類のがんがあるのではなく、鼻腔・副鼻腔がん、口腔がん、喉頭がん、咽頭がん、唾液腺がん、甲状腺がんなどを総称して頭頸部がんと呼んでいます。

発生した部位が近いというだけで、これらのがんはまったく別の病気です。したがって、がんの性質も違いますし、治療法も異なっています。

胃がん、大腸がん、膵臓がんなどを、消化器がんとまとめることはできますが、その治療法はそれぞれのがんでまったく異なっています。頭頸部がんについても、それぞれのがんについて解説する必要があります。

頭頸部がんは、日本では患者数は決して多くありませんが、世界的に６～７番目に多いがんとされています。地域によって発生頻度が大きく異なり、インド、パキスタン、台湾などでは、男性で最も多いがんが頭頸部がんとなっています。

男性も女性もなりますが、男性に多いのが特徴です。これは、男性に喫煙者が多いためと考えられています。口腔がん、喉頭がん、咽頭がんなどが代表的ですが、喫煙は頭頸部がんの重要な原因となっています。また、多量飲酒も頭頸部がんの発生に大きく関わっています。

がんは基本的に高齢者に多い病気で、頭頸部がんも高齢者に多いのですが、若い人に発生することもあります。頭頸部がんが発生する部位は、目、鼻、口、舌、耳、喉などから近いため、治療が難しくなります。これらの器官の機能を失うことになれば、生活の質が大幅に低下してしまうからです。根治性を低下させず、できるだけ機能も温存する治療法が求められることになります。また、顔の周辺にできるがんなので、治療に際しては整容性* も求められます。

次に、それぞれのがんについて解説していきます。今回は、鼻腔・副鼻腔がん、喉頭がん、口腔がん、唾液腺がんについてです（「甲状腺がんの標準治療」については前号で、「咽頭がん」については次号で紹介）。
＊整容性：姿・形を整えること。

鼻腔や副鼻腔の粘膜から発生するがんです。がんができても、なかなか気づかれません。鼻がつまるような症状が出ることがありますが、日常的によく起こる症状なので、それをがんによる症状だとは思わない人が多いのです。

鼻腔には「鼻たけ」と呼ばれるポリープができることがありますが、これと間違われることもあります。耳鼻科医が診察しても、がんを専門としていない医師の場合には、がんを鼻たけと診断していることがあるくらいです。

副鼻腔には、上顎洞(じょうがくどう)、篩骨洞(し こつどう)、前頭洞(ぜんとうどう)、蝶形洞(ちょうけいどう)があります。副鼻腔がんはどこにでも発生しますが、最も多いのは上顎洞です。上顎洞は、上顎から目の下あたりにある空洞で、鼻腔につながっています。大きな空洞なので、がんがかなり大きくならないと気づかれません。また、副鼻腔炎がある人は、いつも詰まっているので、がんに気づくのが遅くなりがちです。

鼻腔・副鼻腔がんの疑いがある場合には、鼻鏡(びきょう)や内視鏡を使って鼻腔内を観察します。確定診断のためには、組織の一部を切除して生検が行われます。

ＣＴ検査などの画像検査も大切です。ＣＴ検査を行うことで腫瘍と骨の関係が明らかになります。どこまで進展しているかを調べるのにも、リンパ節転移や遠隔転移を見つけるのにも役立ちます。

表１に示すのは鼻腔・副鼻腔がん（上顎洞がん）の病期分類です。

鼻腔・副鼻腔がんの治療では、機能面と整容性に配慮した治療が必要になります。そのため、手術も行われますが、放射線療法や化学療法を組み合わせることで、なるべく機能や整容性を残す治療が行われます。

たとえば、上顎洞がんでは、眼球近くまでがんが浸潤していることがあります。そのような場合でも、できるだけ眼球を温存する治療が行われます。ただ、眼球に浸潤しているなど、どうしても眼球を温存できないケースもあります。

上顎洞がんの放射線治療は、60～70Ｇｙ／30～35回／６～７週が一般的で、手術、化学療法と併用されることが多いです。十分な減量が可能な症例では放射線治療の併用により良好な局所制御が期待できます。晩期毒性軽減のために強度変調放射線治療（intensitymodulatedradiotherapy：IMRT ）なども行われます。

また、根治切除が困難な鼻腔・副鼻腔がんに対して粒子線治療（陽子線治療ならびに炭素イオン線治療）は、ＩＭＲＴなどの線量集中制の高い照射法とともに治療選択肢となり得ます。特にＸ線による放射線治療では根治線量が照射できない場合にも、粒子線治療は有効な治療選択肢です。当院でも鼻腔・副鼻腔がんに対し陽子線治療（+ 化学療法）を行い良好な成績を収めており、粒子線治療は有用な治療選択肢と考えられます。

化学療法も行われます。導入化学療法が行われることもあります。根治的な放射線治療の前に化学療法を行うのです。

導入化学療法によって、がんを小さくすることができると、放射線治療の際に、正常組織にかかる放射線量を減らすことができます。これが導入化学療法を行う目的です。導入化学療法でどの程度がんが小さくなるかは、かなり個人差があります。

化学療法で使用されるのは、シスプラチン、タキサン系抗がん剤、５ＦＵの併用です。さらに、分子標的薬のセツキシマブが使われることもあります（図１）。

喉頭とは喉の奥の「のどぼとけ」に囲まれた部分で、気管につながっています。喉頭の内側は粘膜でおおわれていて、喉頭がんはこの粘膜から発生します。

喉頭には声帯があり、これが振動することで声が出ます。また、食べ物などを飲み込むときには、喉こうとうがい頭蓋という蓋を閉じることで、食べ物などが気管に入らないようにしています。

頭頸部がんは男性に多いのですが、なかでも喉頭がんは男性に多い傾向があります。喫煙が重要な危険因子となっているので、喫煙者の多い男性の発生率が高くなるのです。

喉頭がんになると、多くの場合、声がかすれるので、割と早く気づきます。ただ、喫煙者のなかには、声がかすれるのをタバコのせいだと考え、受診が遅れてしまうことがあります。

喉頭がんが疑われる場合、まず喉頭鏡を用いた視診が行われます。これでがんが見つかることもあります。

喉頭用の内視鏡を使用すると、ライトに照らし出された内部をモニターに映し出せるため、喉頭の奥まで観察することができます。

確定診断のためには、内視鏡を使って組織の一部を採取し、顕微鏡で調べる生検が必要です。

がんの広がりや転移を調べるためには、画像検査が行われます。頸部の超音波検査の他、ＣＴ検査やＭＲＩ検査が行われることもあります（表２）。

喉頭がんは、できた部位によって３つに分類されています。声帯のある部分にできたのが「声門がん」、声門より上にできたのが「声門上がん」、声門より下にできたのが「声門下がん」です。

喉頭がんの治療でも、機能を温存することが重要なテーマになります。喉頭の治療は、声を出す機能のほかに、飲み込み機能にも関わっています。

早期に発見されたがんは、放射線療法だけで治療することもあります。Ⅰ期であれば、多くが放射線療法だけで治りますし、喉頭も温存されます。なるべく機能を温存するため、放射線療法で治せる場合には放射線療法が選択されるのです。

放射線療法の代表的な治療法がＩＭＲＴ（強度変調放射線治療）です。従来の放射線療法に比べ、放射線をよりがんに集中させることができるため、周囲の正常組織にかかる放射線量が少ないのが特徴です。かつては喉頭がんで放射線療法を行うと、唾液腺にも放射線がかかるため、治療に伴う合併症として、唾液が出なくなるという症状が起きていました。常に水を口に含んでいないと、口の中がカラカラの状態になるため、生活の質が低下します。ＩＭＲＴが普及することで、このような後遺症が残ることは少なくなっています。

がんが進行している場合には、手術が必要となります。手術には、喉頭温存手術（喉頭部分切除）と喉頭全摘出術があります。

比較的早期の小さながんであれば、喉頭温存手術が可能ですが、進行している場合には、喉頭全摘出術が必要になります。

喉頭全摘出術が必要と考えられるケースでは、化学療法と放射線療法を同時に行う化学放射線同時併用療法が行われることがあります。あるいは、導入化学療法を先に行い、次に放射線療法を行うこともあります。

放射線療法だけであれば、外来で治療を行うことができます。しかし、化学放射線療法の場合は入院が必要となります。抗がん剤のシスプラチンを使用するには、輸液が必要になるのと、吐き気や口内炎などの副作用が起こるため、どうしても入院が必要なのです。

化学放射線療法では、かなりひどい口内炎が起こります。放射線療法だけの場合、それほどひどくなることはありませんが、抗がん剤を同時併用すると、食べられない、痛くて飲み込めない、水も飲めない、味がわからない、という状態になります。

栄養を摂れないと、口内炎の治りも遅くなってしまいます。そこで、国立がん研究センター東病院では、化学放射線療法を始める前に胃瘻をつくり、口内炎がひどい間はここから栄養を摂れるようにしています。それにより治療を完遂できる人が増えるため、治療成績の向上につながると考えられます。治療が終了し、口内炎が回復したら、胃い ろ瘻う * はなくし、口で食事を摂るようにします。

がんのできている部位や進行度によっては、喉頭全摘出術が避けられない場合もあります（図２）。

喉頭を摘出した場合でも、食事はふつうに食べられます。ただ、気管は喉の前にあいた穴につながるので、呼吸はここで行います。

喉頭全摘出術を受けると、声が失われます。しかし、食道を使って声を出す食道発声法や、「電気喉頭」と呼ばれる機械を使う方法によって、声によるコミュニケーションは可能です。
＊胃瘻：胃に直接、管を通し栄養を流し込む処置。

口腔がんは口の中にできるがんです。最も多いのは舌がんで、その他に歯肉がんなどもあります。

これらのがんは、外から加わる刺激が原因となって発症すると言われています。舌がんが多いのは、舌が口の中で最も刺激を受けやすい部分だからなのでしょう。

インド、パキスタン、台湾などでは、檳びんろうじゅ榔樹の実を噛む習慣があり、それが口腔がんの原因となっています。

日本では、高齢者だけでなく、幅広い年代に発症しています。特に舌がんは、若い人にも見られ、特に顎が小さい人に目立ちます。これは、顎が小さいために舌が歯に当たりやすく、その刺激が原因になっているのではないかと言われています。

口腔がんは本人にも見える場所にできるので、発見しやすいがんです。早期に気づくことが多いのですが、それが早期発見・早期治療に結びつかないこともあります。本人がたぶん口内炎だろうと考えてしまったり、医療機関を受診しても、がんと診断されないまま２～３カ月たってしまったりすることがあるのです。

口腔がんは比較的進行が速いがんなので、回り道して専門医にたどり着く頃には、かなり進行してしまっていることもあります。

確定診断のためには生検が必要です。組織を採取し、病理検査が行われます。がんの大きさ、周囲への浸潤の程度、リンパ節転移の有無などを調べるために、ＣＴ検査やＭＲＩ検査などが行われます（表３）。

口腔がんの治療は手術が中心です。舌がんの手術には、切除する範囲によって、舌部分切除術、舌半側切除術、舌全摘手術などがあります。舌を切除してしまうと、話す機能が損なわれます。そのほか、飲み込む能力が低下しますし、味も感じ取れなくなります。

部分切除であれば、大きな影響はありませんが、切除する範囲が広くなれば、それに伴って失われる機能も大きくなります。そこで、大きく切除する場合には、舌の再建手術が行われることがあります。

歯肉がんでも、治療の中心は手術です。顎の骨に浸潤している場合には、顎の骨を切り取る手術が行われます。骨を取った後には、金属のプレートを入れて補強したりします。

放射線療法は、かつては組織内照射が行われていました。舌がんの部分に針状の線源を刺し、内側から放射線を照射する治療です。しかし、この治療は患者さんにとっても苦痛ですし、医療者が放射線を浴びてしまうなど、線源の管理に関しても問題がありました。そうしたことで、この治療を行っている医療機関は、現在ではかなり少なくなっています。

治療はあくまで手術が中心で、手術後の補助療法として、化学放射線療法* を加えることはあります。これは舌がんでも歯肉がんでも同じです。使われる抗がん剤は、プラチナ製剤（シスプラチンなど）を含む多剤併用療法です。
＊化学放射線療法：化学療法と放射線療法を併用する治療法。

唾液腺は唾液を分泌する器官で、耳下腺(じかせん)、顎下腺(がくかせん)、舌下腺(ぜっかせん)があります。どの唾液腺にもがんはできますが、最も発生頻度が高いのは耳下腺がんです。

唾液腺がんには、いろいろな種類のがんが含まれています。唾液腺の腫瘍が見つかったら、その組織を採取して病理検査を行い、がん細胞の種類をはっきりさせておきます。唾液腺がんは、悪性度によって、「低悪性度群」「中悪性度群」「高悪性度群」の３つに分類されます。どのような進行を見せるがんなのかを明らかにしてから、治療法を選択します（表４・表５）。

治療の中心となるのは手術です。唾液腺の手術では、切除する範囲によって、部分切除術、葉切除術、全摘出術、拡大全摘出術という方法があります。

耳下腺がんの手術では、顔面神経を温存できるかどうかが、重要なポイントになります。片側の顔面神経を切っただけでも、かなり顔が変わってしまいます。そのため、できるだけ顔面神経を温存することを考えて手術が行われます。

放射線療法や化学療法は、唾液腺がんにはあまり効かないため、ほとんど行われていません。あくまで手術が中心です。

治療が終了し、がんがなくなったとしても、再発してくる可能性はあります。そこで、治療終了後は定期的に受診し、経過観察を続けることが大切です。

治療終了から1年間は、３カ月ごとに受診し、診察を受け、さらにＣＴ検査あるいはＭＲＩ検査を受けます。口腔がんは、ＣＴ検査だと歯が邪魔をして鮮明に映らないので、ＭＲＩ検査が適しています。その他のがんはＣＴ検査でいいでしょう。

小さな再発は診察しただけではわからないので、必ず画像検査を受ける必要があります。放射線療法の副作用などが出て、毎月のように受診している場合でも、３カ月に1回は画像を撮ります。

再発の可能性が高いのは治療終了後３年間なので、そこまでは３～４カ月ごとに画像検査を受けます。３年を過ぎたら半年に１回、５年を過ぎたら１年に１回にします。

化学放射線療法などで腫瘍が瘢はんこんか痕化* した場合には、ＰＥＴ ?ＣＴ検査が適しています。ＣＴ検査で瘢痕化した部分が映っても、そこに生きたがん細胞が残っているかどうかはわかりません。その点、ＰＥＴ ? ＣＴを撮れば、生きた組織か死んだ組織なのかがはっきりします。

また、治療後の経過観察では、再発のチェックだけでなく、新たながんの出現にも注意を払う必要があります。頭頸部がんは、喫煙や多量飲酒が原因になっていることが多いので、それらがリスクとなる肺がんや食道がんが発症してくる危険性もあるからです。
＊瘢痕：治った状態の傷跡。