(監修:JCHO 東京新宿メディカルセンター副院長 泌尿器科部長 赤倉功一郎先生)

2.前立腺がんの治療について

2-1.前立腺がんのリスク分類と治療方針

  • リスク分類と期待余命などから治療方針が決まる。
  • すぐには治療をしないPSA監視療法という選択肢がある。

前立腺がんでは、前立腺におけるがんの広がり、グリソンスコア、PSA値に基づいてリスク分類を行います。治療法を選択する際には、このリスク分類が重要な意味を持ちます。前立腺がんの治療法には、PSA監視療法(積極的監視療法)、手術療法、放射線療法、ホルモン療法、化学療法などがあります。期待余命などを考慮しながら、リスク分類に応じて治療法を選択します。

転移がある進行がんの場合は、ホルモン療法が第一選択の治療となります。ホルモン療法を行った後、病状が悪化した去勢抵抗性がん(詳しくは「去勢抵抗性の治療」を参照)に対しては、2次ホルモン療法や化学療法が行われます。

(表)「前立腺がんの治療法の選択の目安」

他の臓器に転移していない場合

低リスクの場合 PSA<10ng/mlグリソンスコア6以下、T分類T1かT2a、この3項目をすべて満たす 期待余命が10年以下……
・PSA監視療法
期待余命が10年以上……
・PSA監視療法
・前立腺全摘出
・放射線療法
(外部照射療法、内部照射療法(小線源療法))
中リスクの場合 PSA 10~20ng/mlグリソンスコア7、T分類T2bかT2c、これらのうちいずれか 期待余命が10年以下……
・PSA監視療法
・前立腺全摘除術
・放射線療法(外部照射療法、内部照射療法(小線源療法))
・放射線療法+ホルモン療法
期待余命が10年以上……
・前立腺全摘出
・放射線療法(外部照射療法、内部照射療法(小線源療法))
・放射線療法+ホルモン療法
高リスクの場合 PSA>20ng/mlグリソンスコア8~10、T分類T3~T4、これらのうちいずれか ・ホルモン療法
・放射線療法+ホルモン療法
・がんの前立腺被膜外浸潤が軽い場合など、一部に前立腺全摘除術が選択できる場合もある

他の臓器に転移してる進行がんの場合

N1、M1の場合 根治よりも延命や疼痛抑制が目的になるN1(近くのリンパ節にがんが広がっている)、M1(離れたリンパ節や臓器、骨へ転移がある)のいずれか 延命を目的として……
・ホルモン療法
・化学療法
骨転移による痛みを取る目的として……
・放射線療法
・ビスフォスフォネート製剤
・外科的治療(手術)
・鎮痛剤

出所:赤倉功一郎著『よくわかる最新医学 前立腺がん』(主婦の友社)を参考にして作成

(図)「前立腺がんの初期治療のアルゴリズム」

2-2.前立腺がんの治療――1 PSA監視療法(積極的監視療法)

  • すぐに治療する必要がなければ、最適の治療時期を待って経過を観察する。
  • 対象となるのは、限局がんで悪性度が低い人に限られる。

前立腺がんの中には、進行がゆっくりしているものも多く、がんが見つかったとしても、すぐに治療する必要がない場合もあります。そのような場合には、あえて治療を行わず、PSA検査などで経過を観察し、治療の必要な状態になるのを待つことができます。これがPSA監視療法(積極的監視療法)です。治らないから治療しないのではなく、最適の治療のタイミングを待つために、すぐには治療をしないのです。

対象となるのは、病状、PSA値、生検の所見などから、限局がんで悪性度も低く、すぐに治療を必要としないと判断される場合です。定期的にPSA検査を行い、必要に応じて前立腺生検を行いながら、治療の必要性を判断していきます。高齢者では、治療を行わないまま天寿を全うすることもあります。

(図)「PSA監視療法」

2-3.前立腺がんの治療――2 手術療法

  • 3つの方法があるが、体内で行われていることはどの方法でも同じ。
  • 腹腔鏡下手術とロボット手術は、傷が小さく出血が少ないのがメリット。
  • ロボット手術は患部を拡大して立体視できるので、細かな作業がやりやすい。

手術療法は、前立腺がんが局所に限局している場合に、根治を目的として行われます。前立腺がんは、しばしば前立腺内に散在しているため、「前立腺全摘除術」が基本で、部分的に切除することはありません。前立腺と精嚢(せいのう)を摘出して、残った膀胱と尿道を縫合します。また、骨盤内リンパ節も摘出します。手術の方法には、開腹手術、腹腔鏡下手術、ロボット手術という3つの方法があります。手術の方法は3通りありますが、前立腺と精嚢を摘出し、膀胱と尿道を縫合するという作業内容は、どの方法で行っても同じです。

開腹手術

開腹して手術を行います。腹腔を経ずに手術を行うため、後遺症として腸の癒着などが起こる心配がありません。また、かつて腸の手術を受けている人でも、問題なく行うことができます。恥骨後式(ちこつこうしき)と会陰式(えいんしき)という2つの方法があります。(図1)

腹腔鏡下手術

腹部を数か所小さく切開し、そこから腹腔鏡と鉗子などの器具を入れて手術を行います。傷が小さく、出血が少ないのがメリットです。(図2)

ロボット手術

手術支援ロボットを医師が操作し、腹腔鏡下手術と同様の手術を行います。患部を拡大して立体視することができ、鉗子が自在に動くため、細かな作業を容易に行うことができます。

(図1)「開腹手術(恥骨後式・会陰式)」

開腹手術(恥骨後式・会陰式)

(図2)「腹腔鏡下前立腺全摘除術」

腹腔鏡下前立腺全摘除術

2-4.前立腺がんの治療――3 放射線療法

  • 放射線をがんに集中させる照射方法だと、効果が高まり、副作用が軽減される。
  • 外部照射は入院せずに受けられるが、治療期間は長くなる。
  • 低リスクなら小線源療法も選択できる。

前立腺がんに対する根治的な放射線療法は、放射性を照射する方法によって、大きく2つに分類することができます。体の外から放射線を照射する「外部照射」と、放射線を出す線源を前立腺の中に入れて内部から照射する「組織内照射」です。外照射には「3次元原体照射」と「強度変調放射線治療(IMRT)」という方法があり、組織内照射には「小線源療法」と「高線量率組織内照射」があります。

外部照射

3次元原体照射は、体の周囲の複数の方向から、前立腺の形に合わせて放射線を照射する方法です。放射線が前立腺に集中するため、周囲の組織にかかる放射線量を抑え、前立腺に多くの放射線を照射することができます。

強度変調放射線治療も、周囲から照射して放射線を前立腺に集中させるのですが、部位によって強度を変えることで、より前立腺にだけ放射線を集中させることができます。それにより、治療効果が高まり、副作用は軽減されます。

これらの治療は入院せずに受けることができます。ただし、週5日間の治療を、約2ヵ月間続ける必要があります。治療期間の長さが、外部照射の欠点といえます。

外部照射には、陽子線治療や重粒子線治療などの粒子線治療もあります。ただし、これらは先進医療として行われていて、標準治療にはなっていません。

組織内照射

小線源療法は、低線量の放射線を出すヨウ素125という小さな線源(太さ0.8mm、長さ4~5mm)を前立腺内に入れ、それを永久留置します。線源から出る放射線で、がんを死滅させる治療法です。治療の対象となるのは、基本的に低リスクの患者さんです。入院が必要ですが、期間は3~4日ほどです。

高線量率組織内照射では、放射性のイリジウム192を線源として使います。標準治療で健康保険も適用されますが、わが国では、この治療はあまり行われていません。

放射線療法を行うときに、補助療法としてホルモン療法を併用することがあります。ホルモン療法を行うと、がんが小さくなるだけでなく、前立腺自体も小さくなるからです。外部照射の場合、放射線を当てるターゲットが小さくなると、それだけ効果が高まり、副作用が軽減します。また、小線源療法でも、前立腺のボリュームが小さくなっていれば、入れる線源の数がそれだけ少なくてすみます。

2-5.前立腺がんの治療――4 ホルモン療法

  • 外科的去勢なら、通院も薬も不要で効果は一生持続する。
  • 精巣からのアンドロゲンの分泌は、薬で確実に抑えることができる。
  • ホルモン療法の効果を長続きさせるため、間欠的ホルモン療法が行われることがある。

前立腺がんの細胞は、男性ホルモンであるアンドロゲンの刺激で発育し、増殖します。そこで、体内でアンドロゲンが産生されるのを抑えたり、アンドロゲンが前立腺がんに作用したりするのを遮断したりすると、がん細胞は死滅し、がんが縮小するという治療効果が現れます。これがホルモン療法です。いくつかの方法があります。

外科的去勢

外科的なホルモン療法として、「両側精巣摘除術」という方法があります。精巣を取り除く治療です。精巣からのアンドロゲンを確実になくすことができます。医療機関が遠いなど、通院が難しい患者さんに適しています。手術の費用はかかりますが、薬を使い続ける必要がないので、治療費が低く抑えられるのもメリットです。

内科的去勢

薬剤によって内科的に去勢状態にする治療です。そのために使われるのが、LH-RHアゴニストやLH-RHアンタゴニストといった薬剤です。脳の視床下部で分泌されたLH-RH(黄体ホルモン放出ホルモン)は、下垂体に働きかけ、下垂体からLH(黄体ホルモン)が分泌されます。これが精巣に働きかけて、精巣からアンドロゲンが分泌されるのです。LH-RHアゴニストやLH-RHアンタゴニストを使用すると、下垂体からLHが分泌されなくなり、その結果、精巣からのアンドロゲンの分泌が抑えられるのです。

抗アンドロゲン薬

アンドロゲンが前立腺がんの細胞に働きかけるのをブロックする薬です。そのため、アンドロゲンがあっても、がん細胞がそれを利用することはできません。

これら以外に女性ホルモンの投与が行われることもあります。

アンドロゲンの作用を最大限に遮断する目的で、外科的去勢や内科的去勢と、抗アンドロゲン薬を併用することがあります。このような併用療法を「CAB(コンバインド・アンドロゲン・ブロッケイド療法)」といいます。精巣からのアンドロゲンだけでなく、副腎から分泌されているわずかな量のアンドロゲンも、ブロックすることができます。

「間欠的ホルモン療法」という方法もあります。ホルモン療法を行ってPSA値が下がったら、そこで治療を中断し、その後、再びPSA値が上がり始めたら、ホルモン療法を再開します。ホルモン療法の効果がある期間を延ばしたり、副作用や医療費を軽減したりする効果があります。

2-6.前立腺がんの治療――5 去勢抵抗性の治療

  • 新しい薬が登場し、より強力な治療が行えるようになった。

ホルモン療法の治療効果は、最初のうちは良好ですが、治療を続けているうちに効かなくなり、前立腺がんが再燃※してしまいます。このように、ホルモン療法が効かなくなった前立腺がんを、去勢抵抗性前立腺がんといいます。去勢抵抗性前立腺がんの標準治療は、かつては抗がん剤の「ドセタキセル」によるだけでしたが、最近になって新しい治療薬である「アビラテロン」「エンザルタミド」「カバジタキセル」の3剤が加わりました。

※再燃=ホルモン療法が効かなくなり、がん細胞が増え始めること

アビラテロンは、アンドロゲンの分泌を抑える薬です。アンドロゲン合成酵素阻害薬なので、精巣や副腎から分泌されるアンドロゲンの合成を阻害する働きをします。エンザルタミドは、アンドロゲンが前立腺がんに作用するのをブロックする強力な抗アンドロゲン薬です。

カバジタキセルは、ドセタキセルと同じタキサン系の抗がん剤です。

アビラテロンとエンザルタミドは、ドセタキセルを使用する前に使うことも、ドセタキセルを使用した後に使うこともできます。どちらで使用した場合も、有効性が確認されています。

カバジタキセルは、まずドセタキセルを使用して、それが効かなくなった場合に使用できることになっています。かつてはドセタキセルが効かなくなると、もう有効な治療法が残っていませんでしたが、カバジタキセルの登場で、さらに長く治療を継続できるようになっています。

2-7.前立腺がんの治療で使われる薬剤

前立腺がんの治療では、主に次のような薬剤が使用されます。

(表)「前立腺がんの治療で使用される主な薬剤」

薬の種類 薬品名(商品名)
LH-RHアゴニスト リュープロレリン(リュープリン)
ゴセレリン(ゾラデックス)
LH-RHアンタゴニスト デガレリクス(ゴナックス)
アンドロゲン合成酵素阻害薬 アビラテロン(ザイティガ)
抗アンドロゲン薬 フルタミド(オダイン)
ビカルタミド(カソデックス)
エンザルタミド(イクスタンジ)
女性ホルモン薬 エストラムスチン(エストラサイト)
抗がん薬 ドセタキセル(タキソテール)
カバジタキセル(ジェブタナ)

2-8.前立腺がん治療の合併症

  • 手術による勃起障害にはPDE5阻害薬が有効なことがある。
  • 手術後は一時的に尿失禁が起こるが、多くの人は回復する。
  • 放射線療法の合併症は治療終了から1年以上たって起こることもある。

手術療法で起こる合併症

手術によって、勃起機能が障害されることがあります。前立腺の周囲には、勃起に関わる神経が網目状に広がっていて、これを温存するかどうかで、術後の勃起機能に影響が現れます。神経を温存しなければ、ほぼ確実に勃起障害が起こりますが、神経を温存することで勃起機能を残すことが可能です。ただし、片側だけ神経を温存したような場合には、十分な勃起機能が残らないことがあります。このような場合には、ED治療薬である「PDE5阻害薬」が有効です。勃起機能障害に対する治療には、健康保険が適用されません。

手術を受けた人のほとんどが、手術後一時的に尿失禁を起こします。しかし、その多くは、平均すると1ヵ月ほどで回復します。1年を過ぎても尿失禁が続く人は、5~10%程度です。その多くが腹圧性尿失禁で、重い物を持ったり、立ち上がったりしたときに尿がもれます。尿道括約筋などを強化する骨盤底筋体操が、症状の改善に有効です。尿がほとんど漏れてしまうような重症の尿失禁には、「人工尿道括約筋」の手術が勧められます。

放射線療法で起こる合併症

放射線療法の合併症は、治療直後に現れる早期合併症と、半年から1年、あるいはもっと経過してから現れる晩期合併症があります。早期合併症としては、排尿痛、頻尿、排尿困難、尿意切迫感、便意切迫感などがあります。晩期合併症としては、放射性直腸炎による血便、放射性膀胱炎による血尿などがあります。こうした症状が5~10%の人に起こります。

2-9.前立腺がんの治療終了後の経過観察

前立腺がんの治療後の経過観察には、定期的なPSA検査がもっとも重要です。画像検査での増悪や病状の発現よりも、PSA値の上昇が先行して起こるからです。そこで、3か月に1回はPSA検査を受けるようにします。

PSAがどのような値になったら再発と判断するかは、受けた治療法によって異なります。手術療法を受けた場合には、前立腺をすべて取っているので、検査値は非常に低くなります。0.2ng/mlになったら再発と考えます。放射線療法を受けた場合は、前立腺が残っているので、値は高くなります。最低値プラス2.0ng/mlで再発と考えます。

治療終了後のPSA検査は、治療後2年以内は3か月に1回、2~5年は6ヵ月に1回、5年以降は1年に1回が推奨されています。

2-10.前立腺がんの治療に伴って行う骨への対応

  • 骨のトラブルを起こしやすいので、それを防ぐことがQOLや生存期間に影響する。
  • 骨転移のための治療薬がある。

前立腺がんの治療では、骨への対応が必要となることがよくあります。ホルモン療法で骨密度の低下が起きやすいのと、前立腺がんの転移の約9割は骨に起こるためです。骨折などが起きると、QOL(生活の質)が低下するのはもちろんですが、それだけでなく、生存期間も短くなることがわかっています。ホルモン療法を行うときには、骨密度をきちんと測る必要があります。そして、骨密度が下がっている場合には、骨折を防ぐためにも、骨粗鬆症の治療を行います。

骨転移があり、去勢抵抗性になっている場合には、「ビスフォスフォネート」や「デノスマブ」といった薬で治療します。これにより、骨の破壊が抑えられ、骨折や骨の痛みなどの骨関連事象を抑えることができます。また、骨転移のある去勢抵抗性前立腺がんの治療薬として、「塩化ラジウム233」という薬が、2016年3月に承認されています。この薬は、骨関連事象を抑えるだけでなく、生存期間を延ばすことも証明されています。

2-11.前立腺がんの患者さんがよく気にしたり悩んだりすることQ&A

Qセカンドオピニオンは、すべき?
A
担当医の意見が第一の意見であるのに対し、他の医師の意見をセカンドオピニオンと呼びます。すべての患者さんがセカンドオピニオンを聞きに行ったほうがよいわけではありません。担当医の説明を聞き、自分で納得できれば、それで十分である場合も多いでしょう。しかし納得がいかない場合には、これまでの治療経過・検査結果・今後の予定などを担当医に記載してもらい、別の医師の意見を聞くのもよいでしょう。そして、その結果を担当医に持ち帰って相談するのがベストです。
Q仕事を続けるためには、手術療法と放射線療法のどちらが向いていますか。
A
前立腺がんの治療は種類が多く、進行度やリスク分類の程度によっては、複数の選択肢から治療を選択することになります。手術療法なら1週間前後の入院は必要ですが、治療期間はそう長くなりません。放射線療法の外部照射だと、入院は必要なく通院で治療できますが、治療期間は2ヵ月ほどかかります。仕事を続ける上でどちらがいいのかは、職場の事情や勤務形態によっても違ってくるでしょう。医師の説明をよく聞き、自分にとってはどちらがよいのかを判断してください。
Q手術後の勃起障害を回復させる方法は?
A
神経を温存する手術が行われたのであれば、ED治療で使われているPDF5阻害薬の使用が勧められます。ただし、合併症の治療であるにも関わらず、この治療には健康保険が適用されません。PDE5阻害薬には3種類の薬があり、効果の持続時間などが異なります。自分に合ったものを選ぶとよいでしょう。また、勃起障害の治療は、なるべく早い時期に始めた方がよいと言われています。勃起しない状態を長期間放置しておくと、陰茎海綿体に線維化※が起きてしまうためです。それを防ぐために、PDE5阻害薬を使用して勃起させる「性機能リハビリテーション」を、早期から始めるとよいでしょう。

※線維化=組織を構成している結合組織と呼ばれる部分が異常増殖する現象のこと

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