皮膚がん治療の基礎知識について、木沢記念病院皮膚科・皮膚がんセンター部長　神谷秀喜先生に解説していただきました。

皮膚を構成する細胞が悪性化したものを「皮膚がん」と総称しています。皮膚は外側から、表皮、真皮、脂肪層という部分に分かれています。そして、表皮はさらに、角層、顆粒層、有ゆうきょくそう棘層、基底層に分かれています（図１）

皮膚がんの多くは、表皮の細胞から発生し、増殖していきます。皮膚のどの細胞が悪性化して発生したかによって、皮膚がんにはいろいろな種類があります（図２）。

主なものは、悪性黒色腫（メラノーマ）、有棘細胞がん、基底細胞がん、乳にゅうぼうがい房外パジェット病の4つです。ここでは、この４種類の皮膚がんについて解説していきます。それぞれのがんの発生割合は、悪性黒色腫が2割程度、有棘細胞がんが3割程度、基底細胞がんが3割程度、乳房外パジェット病とその他の皮膚がんが2割程度です。

悪性黒色腫は表皮に存在するメラノサイトという色素細胞が、がん化することで発生します。メラノサイトは皮膚の色に関係するメラニンという色素をつくる細胞です。基本的には皮膚に発生するがんですが、口腔粘膜や鼻粘膜など、粘膜にできることもあります。

新悪性黒色腫には、表在拡大型、末端黒子型、悪性黒子型、結節型という4つのタイプがあり、日本人と欧米人では、できやすいタイプが違っています。

日本人に多いのは末端黒子型で、手や足などの部位によくできます。爪にできることもあります。高齢者に多いですが、若年者にも発症するのが特徴です。

一方、欧米人に多いのは表在拡大型で、これは主に体幹部にできます。日光に当たらない部位にできるため、このタイプの発生には紫外線が関係していないと考えられています。

悪性黒色腫は、ほくろと見分けがつきにくいことが多いので、中年以降に露出部の皮膚に黒いしみができた場合には、自己判断せずに皮膚科を受診すべきです。

悪性黒色腫は表皮で発生しますが、増殖して真皮に入り込むと転移が起きるようになります。真皮にはリンパ管や血管が通っているため、そこからがん細胞が流れていってしまうのです。悪性黒色腫の転移は、約8割はリンパ行性転移で、血行性転移は2割程度です。

悪性黒色腫の診断と治療は、基本的に「悪性黒色腫の診療アルゴリズム」に従って行われます（図３）。

悪性黒色腫が疑われる場合に、まず行われる検査はダーモスコピー検査です。皮膚に超音波検査のときに用いるゼリーを塗り、特殊な皮膚用の拡大鏡を押し付けるようにして患部を観察します。10倍くらいに拡大できるのに加え、表皮の中の構造まである程度見ることができます。メラニンも見えますし、血管があればその状態までわかります。それによって、悪性黒色腫かどうかをほぼ判定することができます。

ダーモスコピー検査ではっきりしない場合には、生検が行われます。組織の一部を採取し、それを顕微鏡で調べる病理検査を行うのです。局所の麻酔をした後、パンチバイオプシーという患部を小さくくり貫く機械を使用し、組織を採取します。直径４㎜程度あれば十分に調べることができます。

悪性黒色腫は生検のために腫瘍に切り込むと、転移を誘発すると言われてきました。しかし現在では、生検を行って悪性黒色腫と診断がついた場合でも、１カ月以内に手術をすれば問題ないことが明らかになっています。悪性黒色腫である可能性が高い場合には、手術の予定を組んでおいてから生検を行います。生検をしてはいけないケースはほぼありません。

がんと診断がついた場合は、進行の程度を調べる必要があります（表１）

それを知るために、がんの厚さを調べます。生検を行うときに、できるだけ深くまで達していそうな部分を採取します。しかし、全体を調べないとわからないこともよくあります。

転移している可能性がある場合には、ＣＴ検査、ＰＥＴ検査を行い、転移があるかどうかを調べます。リンパ節や離れた臓器に転移巣が見つかることがあります。ただし、これらの画像検査で転移巣が見つからなくても、微小ながんが転移している可能性はあります。

それを見逃さないために、センチネルリンパ節生検が行われます。がんが原発巣からリンパ流に乗って出ていくとき、最初にたどり着くリンパ節をセンチネルリンパ節といいます。手術時にこのリンパ節を探し出して採取し、病理検査を行います。ここに転移がなければ、転移の可能性が少ないと判断できるのです。

センチネルリンパ節を特定するため、手術前日に放射性同位元素を原発巣周囲に注入し、手術時には色素を注入します。これらがどこに流れていくかを調べることで、センチネルリンパ節を特定するのです。採取したリンパ節の病理検査に数日を要するため、検査結果は手術後に明らかになりま
す。

悪性黒色腫の治療では、離れた臓器への転移がなければ手術が行われます。がんを取り残さないために、がんの辺縁から距離をとって切除する必要があります。その距離は１～２㎝で、がんの厚さによって判断します（表２）。

指は脂肪層が少ないため皮膚と骨が近く、一部を切断しなければならない場合もあります。骨に浸潤しているケースもあるからです。そのような場合、多くは関節から先を切断する関節離断術が行われます。

切除した部位には、基本的に植皮が行われます。植皮には、鼠そけいぶ径部や鎖骨上部から採った皮膚が使われます。

リンパ節への転移がなければ、手術は原発巣を切除して終わりです。手術前に画像検査などでリンパ節転移が見つかっていた場合には、原発巣の切除に加えてリンパ節郭かくせい清* も行われます。原発巣の手術時にセンチネルリンパ節生検を行い、その結果、リンパ節転移があると判定された場合には、リンパ節郭清のための手術が改めて行われます。

郭清するリンパ節は、がんのできている部位によって異なります。足のがんなら鼠径部のリンパ節、手のがんなら腋のリンパ節です。背中のがんだと、腋と鼠径部のどちらにも転移することがあります。

悪性黒色腫の治療は手術が基本ですが、機能の温存や整容性を考慮して、手術以外の方法が選択されることもあります。たとえば、目にできた悪性黒色腫は、手術をすれば眼球を摘出することになります。鼻の粘膜や口腔粘膜にできた悪性黒色腫は、手術で切除すると顔の形が変わってしまいます。このような場合には、重粒子線治療や陽子線治療などの放射線療法が優先されることもあります。ただし、これらの治療は必ずしも標準治療ではなく、健康保険は適用されません。

手術後の再発を防ぐための補助療法として、化学療法が行われることがあります。抗がん剤のダカルバジンとインターフェロンを併用するＤフェロン療法、インターフェロンを続けて打つインターフェロン維持療法といった方法があります。

離れた臓器に転移がある場合、それが単発なら放射線療法を行うことがあります。悪性黒色腫は放射線に対して感受性が低いのですが、ガンマナイフやトモセラピーのように、がんを焼き尽くすような治療が行われています。

＊リンパ節郭清：リンパ節を切除す　ること。

悪性黒色腫で離れた臓器に転移がある場合、かつては有効な治療法がありませんでした。ところが最近になって、２つの有効な治療法が登場してきました。１つが分子標的薬、もう１つが免疫チェックポイント阻害薬です。

分子標的薬は、特定の遺伝子変異を持つ悪性黒色腫に効果があります。悪性黒色腫の治療に使われているベムラフェニブとダブラフェニブは、ＢＲＡＦ阻害薬というタイプの薬で、ＢＲＡＦという遺伝子変異がある悪性黒色腫に効果を発揮します。そのため、まず遺伝子の検査が必要です。がんの組織を検査して、ＢＲＡＦ遺伝子変異が見つかれば、これらの薬を使用することができます。

ＢＲＡＦ遺伝子変異が陽性になる確率は、欧米人に多い表在拡大型では高いのですが、日本人に多い末端黒子型では１～２割と低いことがわかっています。多くの患者さんが治療対象とならないのです。

この２つの薬以外に、トラメチニブという分子標的薬があります。この薬はダブラフェニブと併用することで有効性を発揮します。

分子標的薬は、使用できた場合には非常によく効きます。短期間のうちにがんが縮小したり、肉眼的に消えてしまったりすることもあります。しかし、その効果はいつまでも続かず、多くは半年から１年ほどで耐性ができ、再びがんが増殖してしまいます。

もう１つの免疫チェックポイント阻害薬は、免疫の力を利用する薬です。免疫細胞は、体内のがん細胞を攻撃して死滅させる力を持っていますが、がん細胞はその攻撃を逃れる仕組みを持っています。その仕組みを働かなくさせることで、本来の免疫の力でがんを攻撃させるのが免疫チェックポイント阻害薬です。

現在、日本で悪性黒色腫の治療に使用できる免疫チェックポイント阻害薬は、ニボルマブ、イピリムマブ、ペンブロリズマブの３種類です。これらは、分子標的薬と違い、根治不能な悪性黒色腫であれば誰でも使用できます。

免疫チェックポイント阻害薬も非常によく効きますが、分子標的薬の効き方とは異なっていて、がんが急速に縮小したり、消えてしまうことは少ないです。しかし、がんの進行を抑えることが多いのです。悪くならずに維持するのにはよい薬です。

離れた臓器に転移があり、根治的な手術ができない悪性黒色腫では、まずＢＲＡＦ遺伝子変異を調べ、陽性なら分子標的薬を使用します。そして、それが効かなくなる前に、免疫チェックポイント阻害薬に切り替えることが推奨されています。

悪性黒色腫の治療後の経過観察は、ステージⅠとステージⅡなら、３カ月に１回で、これを２～３年続けます。それ以降は６カ月に１回にします。ステージⅢ以上の場合は毎月で、３～５年は継続します。悪性黒色腫は再発しやすいので、経過観察のため頻繁に医療機関を受診する必要があります。

有棘細胞がんは、表皮の有棘層を構成している細胞が悪性化したものです。細胞が傷つけられることが原因となることがよくあります。そのため、やけど、外傷、放射線照射による炎症などがあった部位から発生することが多いのが特徴です。因果関係がはっきりしていることが多いがんなのです。やけどやけがをした後、30年も40年もたってから出てくることもよくあります。

このがんには、特徴的な症状はありません。結節* ができることもあれば、潰瘍化*することもあります。

＊結節：皮膚にできるクルミ程度の隆起物。
＊潰瘍化：皮膚などに欠損部が形成されること。

有棘細胞がんの診断と治療は、基本的に「有棘細胞がんの診療アルゴリズム」に従って行われます（図４）。

有棘細胞がんは潰瘍化したり、表面が崩れている場合は、ダーモスコピー検査は行いません。肉眼で観察し、すみやかに生検が行われます。それによって診断を確定します。

リンパ節転移や遠隔転移を調べるために、画像検査を行うことがあります。

有棘細胞がんの手術では、がんの辺縁から１～２㎝離して切除します。リンパ行性の転移が少ないがんなので、再発を予防する目的でリンパ節郭清を行うことはありません。画像検査の結果、リンパ節が明らかに腫れているような場合にのみ、リンパ節郭清が行われ
ます。

有棘細胞がんは、治療せずに放置すると巨大な腫瘍になることがあり、そのような場合には、体の一部を切断しなければならないこともあります。

転移があり根治的な手術ができない場合や、手術後の再発予防に、化学療法や放射線療法が行われます。

有棘細胞がんは扁平上皮がんなので、他の扁平上皮がんと同じような化学療法が行われます。よく使われるのは、ペプレオマイシンとマイトマイシンを併用するＰＭ療法です。その他、シスプラチンとドキソルビシンを併用するＣＡ療法が行われることもあります。

放射線療法も併用しますが、角化が強いタイプ（分化度* の高いタイプ）の有棘細胞がんにはあまり有効ではありません。よく効くのは角化が弱いタイプです。

治療後の経過観察は、がんを手術で取り切れているなら、3カ月に1回程度です。それを２～３年続け、それ以降は6カ月に1回にします。

＊分化度：細胞の成熟度合い。

基底細胞がんは、表皮の基底層の細胞ががん化したものではありません。がん細胞が基底細胞に似ているため、基底細胞がんと呼ばれています。黒光りしたような小さな結節をつくるため、最もほくろと間違われやすい皮膚がんです。大きくなると表面が崩れて潰瘍化することがあります。

基底細胞がんは、できている部位と大きさから、高リスク、中リスク、低リスクに分類されます。大部分が低リスクです。低リスクの場合、局所で大きくなることはありますが、転移することはほとんどありません。そのため、このがんで死亡する人はほとんどいません。

基底細胞がんの診断と治療は、基本的に「基底細胞がんの診療アルゴリズム」に従って行われます（図５）。

検査で重要なのはダーモスコピー検査です。表皮内のメラニンの状態を見ることができ、悪性黒色腫との鑑別が可能です。ダーモスコピー検査で基底細胞がんと診断がつけば、生検を行わずにすみます。ダーモスコピー検査ではっきりしない場合のみ、生検を行います。ダーモスコピー検査が行われるようになる前は、基底細胞がんの全例で生検が行われていましたが、現在は生検を行うほうが少なくなっているほどです。

基底細胞がんの治療は手術が基本です。多くは転移しないので、原発巣を切除すれば治癒します。リンパ節郭清が必要になることはほぼありません。

切除する大きさによって、植皮や皮ひべん弁が行われます。植皮は他の部位の皮膚を採ってきて貼り付ける方法です。皮弁は、切除した部位の近くの皮膚を、脂肪組織や血管と一緒に、切除部位に移動させる方法です。皮弁なら皮膚の色や質感が近いので、きれいに仕上がります。

ただ、皮弁は厚いため、局所再発した場合に発見が遅れるという問題があります。基底細胞がんは確実に切除できていれば再発のリスクが低いため、顔の手術などでは皮弁が行われることがあります。

治療後の経過観察は、手術でしっかり取り切れている場合は、１年間は３カ月に１回ですが、それ以降はセルフチェックとします。それだけ再発のリスクが低いのです。

乳頭部に発症する乳房パジェット病と、それ以外の部位にできる乳房外パジェット病があります。この２つはまったく別の病気で、乳房パジェット病は乳がんの一種、乳房外パジェット病は皮膚がんの一種です。

乳房外パジェット病が発症するのは、アポクリン腺の多い部位で、腋、陰部、肛門周囲などです。それ以外の部位にできることもありますが、ごくまれです。基本的にはアポクリン腺のある部位で発生し、表皮内で増殖します。

それが進行し、基底膜を越えて真皮に入ると、主にリンパ液の流れに乗って転移していきます。血行性の転移は少なく、８割以上がリンパ行性転移です。

現れる症状は、湿疹や真菌症とまぎらわしい皮膚症状で、赤くてカサカサした感じになります。色素沈着する場合と色素が抜ける場合があります。進行すると、結節や腫瘤を呈する部分が現れてきます。また、かゆみがあります。

乳房外パジェット病の診断と治療は、基本的に「乳房外パジェット病の診療アルゴリズム」に従って行われます（図6）。

このがんでは、ダーモスコピー検査を行っても、あまりよくわかりません。乳房外パジェット病であると診断するためには、生検が行われます。

原発巣の手術が治療の基本となっています。ただ、がんの辺縁からどのくらい離して切除するかについては、必ずしも定説はありません。１㎝でいいという説もあれば、もっと広くとるべきという意見もあります。もともと肉眼的境界がはっきりしていない、という難しさもあります。

手術は原発巣の切除が基本で、再発予防のためにリンパ節郭清を行うことはありません。リンパ節が腫れていて、転移が明らかな場合だけリンパ節郭清が行われます。

放射線に対する感受性は悪くないので、根治が望めない場合などに、放射線療法は行われます。また、肛門周囲などに発症し、人工肛門を造設したくない人が、放射線療法を選択するようなケースもあります。比較的初期の病変では、手術をせずに、放射線療法だけで治癒してしまうこともあります。

化学療法は、腺がんに準じて行います。まずタキサン系抗がん剤のパクリタキセルやドセタキセルが使われます。それに続き、５–ＦＵとシスプラチンを低用量で投与する低用量ＦＰ療法が行われることもあります。

治療終了後の通院ですが、広い範囲を切除した場合には、機能面での問題が生じることがあります。陰茎や陰嚢の手術では排尿障害が、肛門周囲の手術では排便障害が起きたりします。そのために、２カ月に１回くらい通院してもらうことがよくあります。そういった問題がなければ、3カ月に1回程度にします。

このQ&Aはがんと先進医療が独自にまとめたものであり、医師または医療関係者によるアドバイスに代わるものではありません。

乳がんの治療では、個別化治療が進んでおり、どの患者さんにも同じ治療が行われるのではありません。検査によって１人１人の乳がんの患者さんの「がんの性格」や「進行度」をよく調べることで、予め治療効果の判定や打つべき手が推測できます。それらと患者さんの希望する治療方針を鑑みて、それぞれの乳がんに適した治療が行われるようになっているのです。

◆がんの性格

乳がんの性格は、「針生検」という検査で、乳房に針を刺して採取した組織で調べます。その結果で、乳がんのサブタイプ分類により、５タイプに分かれます（表１）。

さらに、核異型度という乳がん組織の〝顔つき〟を調べ、悪性度を３段階で判定します。

◆がんの進行度

乳がん進行の程度は、「がんの大きさ」「リンパ節転移の有無と広がり」「遠隔転移（他の臓器への転移）の有無」によって判断します（表２）。　

乳がんの治療は、その目的によって、大きく２つに分けられます（図１）。

１つは、遠隔転移がない乳がん患者さんの治療です。この場合には、乳がんを完全に治すことを目的に、根治的な治療が行われます。乳がんの治癒を目指すためには、基本的には手術が必要になります。また、手術後の再発を防ぐ目的で、放射線療法や薬物療法が加えられる場合もあります。

もう１つは、遠隔転移がある乳がん患者さんの治療です。この場合には、治癒を目指すのではなく、悪化させないことを目指した治療が行われます。乳がんの手術後に再発した場合も、このような治療になります。

薬物療法が中心になりますが、できるだけＱＯＬ（生活の質）を低下させないようにし、副作用の軽い治療から行うようにします。

治癒を目指す乳がん治療と悪化させないことを目指す乳がん治療について、どのような治療なのかを解説していきます。

治癒を目指す治療では、基本的に手術が行われます。乳がんの手術には次のようにいろいろな方法があります。がんの大きさや周囲への広がり、さらに治療後の見た目も考えて、患者さんが何を重要視しているかを考慮しながら、手術法を選択することになります。

乳がんの手術は、大きく「乳房温存術」と「乳房切除術」に分けられます。

◆乳房温存術

乳房温存術は、がんと共に乳房の一部だけを切除し、乳房を残す手術です。手術後、再発を防ぐために、残した乳房に対して放射線療法が行われます。

乳房温存術ができるのは、がんが３～４㎝までの大きさで、がんの部位が決まった範囲にある場合です。乳房を一部切除するため、どうしても乳房の変形が起こります。

◆乳房切除術

乳房切除術はがんを含めて乳房を切除する手術です。がんが大きい場合や多発する場合は、この手術になります。標準的な手術では、乳輪、乳頭を含め乳房全体が失われます。

◆乳房再建手術

がんを含めて乳房を切除し、その後、乳房を再建する「乳房再建手術」も行われるようになっています。乳房の形を維持するのに優れた方法です。

乳房再建には、自分の体の組織（腹部や背中の皮膚・脂肪・筋肉）を使う「自家再建」と、人工物を利用する「インプラント再建」があります。自家再建だけでなく、インプラント再建も、最近保険適用になりました。

自家再建には大掛かりな手術が必要となるため、患者さんの身体的負担は大きくなります。インプラント再建では、エキスパンダーと呼ばれる組織拡張器を胸の筋肉の下に入れ、それを少しずつ膨らませていきます。こうして乳房の形を作り、最終的に、エキスパンダーをシリコン製のインプラントに入れ替えます。

整容性が最も優れているのは、乳房の皮膚、乳輪、乳頭を残す「皮下乳腺全摘術」です。皮膚などを残して、がんと乳房の中身を切除します。筋肉の下にエキスパンダーを入れ、乳房の形を作ってからインプラントに入れ替えます。切開部位を乳房外縁にするため、傷あとも目立ちません。

◆腋下廓清（えきかかくせい）

手術時、わきの下のリンパ節を切除する「腋下廓清」が行われることがあります。がん細胞が最初に運ばれていくリンパ節をセンチネルリンパ節といい、ここに転移がなければ、腋下廓清は行われません。この転移を調べる検査が「センチネルリンパ節生検」です。この検査結果は、その後の治療選択のための重要な情報となります。

手術によって乳房のがんを取り除くことができても、画像検査でわからないほど小さな転移が、すでに起きている可能性があります。それを放置すると再発につながるので、薬物による全身療法を加えます。

薬物療法とは、抗がん剤治療・ホルモン療法など、薬を使う治療のことです。使うタイミングで、「術後薬物療法」と「術前薬物療法」に分かれます。

がん細胞が乳管内に留まっている「非浸潤がん」の場合は、転移する可能性がないので薬物療法は不要です。

◆術後薬物療法

使用する薬剤は、乳がんのサブタイプ（表１）や再発危険因子（がんの広がり、リンパ節転移の有無と個数など）から、総合的に判断します（表３）。

ルミナールＡの場合にはホルモン療法が選択され、５～７年続けます。使用される薬は、閉経前の患者さんなら抗エストロゲン薬、閉経後ならアロマターゼ阻害薬です。再発危険因子が多い場合には、抗がん剤を加えることもあります。

ルミナールＢの場合も、ホルモン療法を５～７年続けますが、再発危険因子などを考慮して、抗がん剤や抗ＨＥＲ２薬を加える場合もあります。

ＨＥＲ２タイプの場合は、抗ＨＥＲ２薬（トラスツズマブ）と抗がん剤を併用します。抗ＨＥＲ２薬は３週毎で18回（１年間）、抗がん剤は３週毎で４～８回です。

トリプルネガティブの場合は、抗がん剤治療をしっかり行います。たとえば、ＦＥＣ療法（フルオロウラシル＋エピルビシン＋シクロホスファミド）３週毎４回と、タキサン系抗がん剤（ドセタキセルまたはパクリタキセル）３週毎４回を続けて行います。

◆術前薬物療法

再発予防のための薬物療法を手術前に（約６ヶ月）行うのが、術前薬物療法です。使用される薬剤は、基本的に術後薬物療法と同じです。ただし、閉経前の患者さんに対する術前ホルモン療法は、ガイドラインでは推奨されていません。

薬物療法を術後に行っても、術前に行っても、治療後の生存期間などには差がありません。ただ、術前薬物療法には次のような利点があり、そのために術前薬物療法を受ける患者さんが増えています。

まず、がんが縮小することで、手術の切除範囲が少なくなります。それにより、乳房温存術が可能になったり、乳房の変形が少なくなったりします。また、薬剤が効くかどうかを術前に判定できるのも、利点の１つです。

遠隔転移がある場合には、基本的に薬物療法を行います。乳がんのサブタイプや現在の病状などから、使用する薬剤を選びます。がんを縮小させることを目指すのではなく、悪化させないことを目標にします。できるだけＱＯＬをよい状態に保つため、副作用の軽い薬剤から使用するようにします。

サブタイプがホルモン受容体陽性の場合には、基本的にホルモン療法を行います。使っている薬剤が効かなくなったら、別の薬剤に変え、ホルモン療法を続けます。ホルモン療法は副作用が軽いため、治療を行いながら普通の日常生活を送ることができます。

ホルモン療法剤を使い切った場合や、病状が悪化して生命の危険があるような場合には、抗がん剤治療に移ります。

ＨＥＲ２タイプの場合は、抗ＨＥＲ２薬と抗がん剤を併用します。それで効かなくなった場合には、抗ＨＥＲ２薬と併用する抗がん剤を変更します。

トリプルネガティブの場合は、抗がん剤による治療が行われます。なるべくＱＯＬを低下させないことを考える必要があります。ある抗がん剤を使用していて、効果がなくなれば、抗がん剤を変えて治療を続けます。

どの薬剤を使用するにしても、できるだけ長く治療を継続できるようにするのが、遠隔転移がある場合の治療の基本です。

乳がんの治療法の大きな流れと判断ポイント、ご自身の体の状態について、患者さんがしっかり理解することが大事です。そのために、ご自身の各種診察・検査の結果や治療などを、お手元に記録管理しておくと便利です（かまくら乳がんセンターでは、そのための手帳をお渡ししています。下写真）。

それに加えて、ご自身がこれからどのように生きたいかを考えて、医師とより良いコミュニケーションをはかりながら、本当に納得できる治療を選んでください。