食道がん治療の基礎知識について、順天堂大学医学部附属順天堂医院　がん治療センターセンター長・特任教授　鶴丸昌彦先生に解説していただきました。

食道は咽頭と胃の間をつなぐ管状の臓器で、長さは約25㎝あります。その大部分は胸部にありますが、一部は頸部や腹部にも位置しています。食道がんは、がんのできている部位によって、頸部食道がん、胸部食道がん、腹部食道がんに分類されます。さらに、胸部食道がんは、胸部上部食道がん、胸部中部食道がん、胸部下部食道がんに分けられます。食道がんの発生が最も多いのは胸部中部で、胸部下部、胸部上部、頸部、腹部と続きます。

食道の壁は内側から、粘膜、粘膜下層、固有筋層、外膜という4層から成っています。さらに粘膜は、粘膜上皮、粘膜固有層、粘膜筋板に分けられます（図１）。

食道がんは、粘膜を覆っている粘膜上皮から発生し、食道壁の外側に増殖していきます。粘膜下層にはリンパ管や血管が豊富にあるため、ここまで達すると、リンパ液や血液によってがん細胞が運ばれて行き、リンパ節転移や他の臓器（肺、肝臓、骨など）への転移が起こります。また、増殖したがんが食道壁を貫き、周囲の気管や気管支、肺、大動脈などに入り込むことがあります。これが浸潤です。

食道がんには、扁平上皮がん、腺がんといった種類があります。日本人の食道がんの90％以上は扁平上皮がんですが、欧米人の食道がんは腺がんが60～70％を占めています。扁平上皮がんの場合、アルコール、喫煙、熱い食事などが危険因子となります。腺がんの大部分は、胃液の逆流が影響して発生します。

食道がんを発見するために重要なのは内視鏡検査です。内視鏡を食道に挿入し、粘膜を観察することで、がんを見つけることができます。バリウムを飲む食道造影検査もありますが、小さながんを見つけるのは困難です。食道造影検査で異常が見つからなくても、内視鏡で小さな食道がんが見つかることがあります。

内視鏡検査でがんを見やすくするために、粘膜をヨード染色する方法があります。ヨード液をかけると正常な部分は茶色に染まりますが、がんのできている部分は染まらないので、はっきりと見分けることができます。

新しい方法として、ＮＢＩ（狭帯域光観察）内視鏡があります。青と緑の光を当てて粘膜を観察する内視鏡で、この方法だと浅い層の毛細血管の状態を見ることができます。がんができていると血管が増えて乱れているため、どこにがんがあるのかがわかります。新しい検査方法ですが、すでに多くの医療機関で行われています。この検査法が普及したことで、初期の小さながんが見つかりやすくなりました。

食道がんと確定診断を下すためには、生検による病理検査が必要です。内視鏡を使い、がんができていると思われる部分の組織を採取し、それを顕微鏡で調べます。

粘膜で発生した食道がんが、どこまで達しているかを調べるために、超音波内視鏡検査（ＥＵＳ）が行われます。内視鏡の先端から超音波を発信し、周囲の状態を画像化する検査法です。がんが食道壁のどこまで達しているか、周囲のリンパ節への転移の有無、周囲の臓器への浸潤の有無や程度などを調べます。

転移や浸潤の状態を調べるため、ＣＴ（コンピュータ断層撮影）検査やＭＲＩ（磁気共鳴画像）検査などの画像検査も行われます。

がんの深達度、リンパ節転移の有無と範囲、遠隔臓器転移の有無によって、病期（ステージ）が０期～Ⅳ期に分けられます（表１・表２）。

がんの深達度に関しては、がんが粘膜内にとどまる場合はＴ１ａ、粘膜下層にとどまる場合はＴ１ｂ、固有筋層にとどまる場合はＴ２、食道外膜まで広がる場合はＴ３、食道周囲の組織まで広がる場合はＴ４とします（表１）。

リンパ節転移は、リンパ節転移なしがＮ０、転移がある場合は、リンパ節のどこまで転移しているかによってＮ１～Ｎ４とします（表１）。

離れた臓器への転移は、あるかないかでＭ０とＭ１とします（表２）。

０期の食道がんは、がんが粘膜上皮にとどまるＴ１ａ – ＥＰ、粘膜固有層にとどまるＴ１ａ –ＬＰＭ、粘膜筋板に達しているＴ１ａ–ＭＭに分類されています。

食道がんはリンパ節に転移しやすいという特徴があります。たとえば、がんが粘膜下層にとどまるＴ１ｂの場合のリンパ節転移率（リンパ節転移が起きている確率）は、大腸がんでは約10％、胃がんでは約20％ですが、食道がんでは約50％となっています。このように、早い時期からリンパ節転移を起こすため、それを十分に考慮して治療方法を選択する必要があります。

０期のうちＴ１ａ – ＥＰとＴ１ａ – ＬＰＭであれば、リンパ節転移が起きていることはまずありません。そこで、内視鏡を使って粘膜だけ切除する内視鏡治療の絶対的適応となります。Ｔ１ａ – ＭＭでは15 ％ほどにリンパ節転移が起きているため、治療法の選択が難しくなります。内視鏡治療も可能ですが、リンパ節転移が起きているとがんが進行してしまうため、最初から手術が選択されることもあります。

Ⅰ期以上の食道がんでは、手術が治療の中心となります。化学療法と放射線療法を併用する化学放射線療法（ＣＲＴ）もありますが、根治する確率は手術のほうが高くなっています。治療後の生活の質は化学放射線療法のほうが優れていますが、根治的な化学放射線療法を受けた人の約3分の２は、がんが残ったり再発したりして、追加治療が必要になっているというデータがあります。根治的放射線療法を行った後に手術を行うのは、合併症が起こりやすく傷の治りも悪いなど、リスクが高くなります。治療法の長所と短所を知り、よく考えて最初の治療法を選択することが大切です。

進行した食道がんに対しては、手術に化学療法や放射線療法を組み合わせた治療が行われます。リンパ節転移が多い場合には、手術前に化学療法を行ってがんを縮小させ、それから手術する方法が選択されます。また、食道がんが進行して気管や大動脈などに浸潤している可能性がある場合、そのまま手術したのでは、がんを取り切れないことがあります。そこで、まず放射線療法を行ってがんを縮小させ、それから手術を行うのです。

また、手術後に、根治性を高める目的で、放射線療法や化学療法を行うこともあります。

■内視鏡治療

内視鏡を使い、粘膜内のがんを剥がし取る治療です。がんのできている部分の粘膜下層に液体を注入して浮き上がらせ、周囲を電気メスで焼き切って剥がすＥＳＤ（内視鏡的粘膜下層剥離術）が行われています。食道を摘出しないため、生活の質が低下しません。

広い範囲でも治療できます。しかし、食道の全周にわたる剥離を行うと、治療後に食道が狭窄を起こすことがあり、食道を広げる治療が必要になります。

■手術

食道を切除し、リンパ節を切除するリンパ節郭清が行われます。さらに取り除いた食道の代わりに、食べ物が通る管を再建する必要があります。再建には基本的に胃が使われます。転移が起きやすい胃の小弯側という部分を切り取り、管状にして頸部まで釣り上げるのです。胃を利用できない場合には、大腸が使われることもあります。

食道がんのリンパ節転移は、がんの近くに起きるとは限りません。離れたリンパ節に転移する可能性もあるため、広い範囲のリンパ節郭清が必要になります。たとえば胸部食道がんの場合、胸部だけでなく、頸部や腹部のリンパ節も切除する3領域リンパ節郭清が行われます。

再建には3つの方法があります（図３）。

胸壁の前を通す胸壁前経路、本来の食道の位置に通す後縦隔経路、その中間型である胸骨後経路です。かつては胸壁前経路がよく行われていました。縫合不全が起きた場合でも対処しやすいためですが、食べ物が通りにくいという欠点があります。

食べた物が通りやすいのは後縦隔経路です。ただし、縫合不全が起きた場合には重症化するリスクがあります。

そういったことから、従来は中間型の胸骨後経路が多くなっていました。ところが、最近は機械で縫合を行うようになり、縫合不全の危険が低下したこともあって、後縦隔経路での再建が増えてきています。ただ術後に、持ち上げた胃にがんができたときには胃を切除することが困難になります。

食道がんの手術は、頸部・胸部・腹部を開いて行う手術の他に、胸腔鏡などで見ながら行う鏡視下手術があります。鏡視下手術は傷が小さくてすみますが、食道を摘出したり、広範囲のリンパ節郭清を行ったりするのは、通常の手術と同じです。鏡視下手術であっても大がかりな手術となります。

■放射線療法

扁平上皮がんには放射線が効きやすいため、食道がんの重要な治療法の一つです。手術の補助療法として行う場合と、根治的治療として行う場合とがあります。根治的治療の場合は、化学療法と組み合わせた化学放射線療法となります。

■化学療法

根治的な化学放射線療法では、シスプラチン、５– ＦＵ、ドセタキセルの3剤を併用するのが一般的です。手術前に行う補助療法としての化学療法では、シスプラチンと５– ＦＵの2剤併用が標準治療とされています。

食道を摘出し、胃で再建を行った場合、食べたものをためる胃の機能が失われます。そのため、胃の摘出手術を受けた人と同じように、一度にたくさん食べることができなくなります。食事するときには、よく噛んで、ゆっくりと、少しずつ食べるように心がけることが大切です。食べる内容に関しての制限はなく、好きなものを食べることができます。

再発を防ぐためには、飲酒は適量（日本酒にして１合以下）に止め、喫煙していた人は禁煙します。定期的に通院し、経過観察のための検査を受けることも大切です。

頭頸部がん（鼻腔・副鼻腔がん、喉頭がん、口腔がん、唾液腺がん）治療の基礎知識について、国立研究開発法人　国立がん研究センター東病院頭頸部内科長　田原 信先生に解説していただきました。

頭頸部がん（とうけいぶがん）とは、一般的に脳の下側から喉までの範囲にできたがんを指します。耳鼻咽喉科が治療対象とする範囲のがんです。

頭頸部がんという１種類のがんがあるのではなく、鼻腔・副鼻腔がん、口腔がん、喉頭がん、咽頭がん、唾液腺がん、甲状腺がんなどを総称して頭頸部がんと呼んでいます。

発生した部位が近いというだけで、これらのがんはまったく別の病気です。したがって、がんの性質も違いますし、治療法も異なっています。

胃がん、大腸がん、膵臓がんなどを、消化器がんとまとめることはできますが、その治療法はそれぞれのがんでまったく異なっています。頭頸部がんについても、それぞれのがんについて解説する必要があります。

頭頸部がんは、日本では患者数は決して多くありませんが、世界的に６～７番目に多いがんとされています。地域によって発生頻度が大きく異なり、インド、パキスタン、台湾などでは、男性で最も多いがんが頭頸部がんとなっています。

男性も女性もなりますが、男性に多いのが特徴です。これは、男性に喫煙者が多いためと考えられています。口腔がん、喉頭がん、咽頭がんなどが代表的ですが、喫煙は頭頸部がんの重要な原因となっています。また、多量飲酒も頭頸部がんの発生に大きく関わっています。

がんは基本的に高齢者に多い病気で、頭頸部がんも高齢者に多いのですが、若い人に発生することもあります。頭頸部がんが発生する部位は、目、鼻、口、舌、耳、喉などから近いため、治療が難しくなります。これらの器官の機能を失うことになれば、生活の質が大幅に低下してしまうからです。根治性を低下させず、できるだけ機能も温存する治療法が求められることになります。また、顔の周辺にできるがんなので、治療に際しては整容性* も求められます。

次に、それぞれのがんについて解説していきます。今回は、鼻腔・副鼻腔がん、喉頭がん、口腔がん、唾液腺がんについてです（「甲状腺がんの標準治療」については前号で、「咽頭がん」については次号で紹介）。
＊整容性：姿・形を整えること。

鼻腔や副鼻腔の粘膜から発生するがんです。がんができても、なかなか気づかれません。鼻がつまるような症状が出ることがありますが、日常的によく起こる症状なので、それをがんによる症状だとは思わない人が多いのです。

鼻腔には「鼻たけ」と呼ばれるポリープができることがありますが、これと間違われることもあります。耳鼻科医が診察しても、がんを専門としていない医師の場合には、がんを鼻たけと診断していることがあるくらいです。

副鼻腔には、上顎洞(じょうがくどう)、篩骨洞(し こつどう)、前頭洞(ぜんとうどう)、蝶形洞(ちょうけいどう)があります。副鼻腔がんはどこにでも発生しますが、最も多いのは上顎洞です。上顎洞は、上顎から目の下あたりにある空洞で、鼻腔につながっています。大きな空洞なので、がんがかなり大きくならないと気づかれません。また、副鼻腔炎がある人は、いつも詰まっているので、がんに気づくのが遅くなりがちです。

鼻腔・副鼻腔がんの疑いがある場合には、鼻鏡(びきょう)や内視鏡を使って鼻腔内を観察します。確定診断のためには、組織の一部を切除して生検が行われます。

ＣＴ検査などの画像検査も大切です。ＣＴ検査を行うことで腫瘍と骨の関係が明らかになります。どこまで進展しているかを調べるのにも、リンパ節転移や遠隔転移を見つけるのにも役立ちます。

表１に示すのは鼻腔・副鼻腔がん（上顎洞がん）の病期分類です。

鼻腔・副鼻腔がんの治療では、機能面と整容性に配慮した治療が必要になります。そのため、手術も行われますが、放射線療法や化学療法を組み合わせることで、なるべく機能や整容性を残す治療が行われます。

たとえば、上顎洞がんでは、眼球近くまでがんが浸潤していることがあります。そのような場合でも、できるだけ眼球を温存する治療が行われます。ただ、眼球に浸潤しているなど、どうしても眼球を温存できないケースもあります。

上顎洞がんの放射線治療は、60～70Ｇｙ／30～35回／６～７週が一般的で、手術、化学療法と併用されることが多いです。十分な減量が可能な症例では放射線治療の併用により良好な局所制御が期待できます。晩期毒性軽減のために強度変調放射線治療（intensitymodulatedradiotherapy：IMRT ）なども行われます。

また、根治切除が困難な鼻腔・副鼻腔がんに対して粒子線治療（陽子線治療ならびに炭素イオン線治療）は、ＩＭＲＴなどの線量集中制の高い照射法とともに治療選択肢となり得ます。特にＸ線による放射線治療では根治線量が照射できない場合にも、粒子線治療は有効な治療選択肢です。当院でも鼻腔・副鼻腔がんに対し陽子線治療（+ 化学療法）を行い良好な成績を収めており、粒子線治療は有用な治療選択肢と考えられます。

化学療法も行われます。導入化学療法が行われることもあります。根治的な放射線治療の前に化学療法を行うのです。

導入化学療法によって、がんを小さくすることができると、放射線治療の際に、正常組織にかかる放射線量を減らすことができます。これが導入化学療法を行う目的です。導入化学療法でどの程度がんが小さくなるかは、かなり個人差があります。

化学療法で使用されるのは、シスプラチン、タキサン系抗がん剤、５ＦＵの併用です。さらに、分子標的薬のセツキシマブが使われることもあります（図１）。

喉頭とは喉の奥の「のどぼとけ」に囲まれた部分で、気管につながっています。喉頭の内側は粘膜でおおわれていて、喉頭がんはこの粘膜から発生します。

喉頭には声帯があり、これが振動することで声が出ます。また、食べ物などを飲み込むときには、喉こうとうがい頭蓋という蓋を閉じることで、食べ物などが気管に入らないようにしています。

頭頸部がんは男性に多いのですが、なかでも喉頭がんは男性に多い傾向があります。喫煙が重要な危険因子となっているので、喫煙者の多い男性の発生率が高くなるのです。

喉頭がんになると、多くの場合、声がかすれるので、割と早く気づきます。ただ、喫煙者のなかには、声がかすれるのをタバコのせいだと考え、受診が遅れてしまうことがあります。

喉頭がんが疑われる場合、まず喉頭鏡を用いた視診が行われます。これでがんが見つかることもあります。

喉頭用の内視鏡を使用すると、ライトに照らし出された内部をモニターに映し出せるため、喉頭の奥まで観察することができます。

確定診断のためには、内視鏡を使って組織の一部を採取し、顕微鏡で調べる生検が必要です。

がんの広がりや転移を調べるためには、画像検査が行われます。頸部の超音波検査の他、ＣＴ検査やＭＲＩ検査が行われることもあります（表２）。

喉頭がんは、できた部位によって３つに分類されています。声帯のある部分にできたのが「声門がん」、声門より上にできたのが「声門上がん」、声門より下にできたのが「声門下がん」です。

喉頭がんの治療でも、機能を温存することが重要なテーマになります。喉頭の治療は、声を出す機能のほかに、飲み込み機能にも関わっています。

早期に発見されたがんは、放射線療法だけで治療することもあります。Ⅰ期であれば、多くが放射線療法だけで治りますし、喉頭も温存されます。なるべく機能を温存するため、放射線療法で治せる場合には放射線療法が選択されるのです。

放射線療法の代表的な治療法がＩＭＲＴ（強度変調放射線治療）です。従来の放射線療法に比べ、放射線をよりがんに集中させることができるため、周囲の正常組織にかかる放射線量が少ないのが特徴です。かつては喉頭がんで放射線療法を行うと、唾液腺にも放射線がかかるため、治療に伴う合併症として、唾液が出なくなるという症状が起きていました。常に水を口に含んでいないと、口の中がカラカラの状態になるため、生活の質が低下します。ＩＭＲＴが普及することで、このような後遺症が残ることは少なくなっています。

がんが進行している場合には、手術が必要となります。手術には、喉頭温存手術（喉頭部分切除）と喉頭全摘出術があります。

比較的早期の小さながんであれば、喉頭温存手術が可能ですが、進行している場合には、喉頭全摘出術が必要になります。

喉頭全摘出術が必要と考えられるケースでは、化学療法と放射線療法を同時に行う化学放射線同時併用療法が行われることがあります。あるいは、導入化学療法を先に行い、次に放射線療法を行うこともあります。

放射線療法だけであれば、外来で治療を行うことができます。しかし、化学放射線療法の場合は入院が必要となります。抗がん剤のシスプラチンを使用するには、輸液が必要になるのと、吐き気や口内炎などの副作用が起こるため、どうしても入院が必要なのです。

化学放射線療法では、かなりひどい口内炎が起こります。放射線療法だけの場合、それほどひどくなることはありませんが、抗がん剤を同時併用すると、食べられない、痛くて飲み込めない、水も飲めない、味がわからない、という状態になります。

栄養を摂れないと、口内炎の治りも遅くなってしまいます。そこで、国立がん研究センター東病院では、化学放射線療法を始める前に胃瘻をつくり、口内炎がひどい間はここから栄養を摂れるようにしています。それにより治療を完遂できる人が増えるため、治療成績の向上につながると考えられます。治療が終了し、口内炎が回復したら、胃い ろ瘻う * はなくし、口で食事を摂るようにします。

がんのできている部位や進行度によっては、喉頭全摘出術が避けられない場合もあります（図２）。

喉頭を摘出した場合でも、食事はふつうに食べられます。ただ、気管は喉の前にあいた穴につながるので、呼吸はここで行います。

喉頭全摘出術を受けると、声が失われます。しかし、食道を使って声を出す食道発声法や、「電気喉頭」と呼ばれる機械を使う方法によって、声によるコミュニケーションは可能です。
＊胃瘻：胃に直接、管を通し栄養を流し込む処置。

口腔がんは口の中にできるがんです。最も多いのは舌がんで、その他に歯肉がんなどもあります。

これらのがんは、外から加わる刺激が原因となって発症すると言われています。舌がんが多いのは、舌が口の中で最も刺激を受けやすい部分だからなのでしょう。

インド、パキスタン、台湾などでは、檳びんろうじゅ榔樹の実を噛む習慣があり、それが口腔がんの原因となっています。

日本では、高齢者だけでなく、幅広い年代に発症しています。特に舌がんは、若い人にも見られ、特に顎が小さい人に目立ちます。これは、顎が小さいために舌が歯に当たりやすく、その刺激が原因になっているのではないかと言われています。

口腔がんは本人にも見える場所にできるので、発見しやすいがんです。早期に気づくことが多いのですが、それが早期発見・早期治療に結びつかないこともあります。本人がたぶん口内炎だろうと考えてしまったり、医療機関を受診しても、がんと診断されないまま２～３カ月たってしまったりすることがあるのです。

口腔がんは比較的進行が速いがんなので、回り道して専門医にたどり着く頃には、かなり進行してしまっていることもあります。

確定診断のためには生検が必要です。組織を採取し、病理検査が行われます。がんの大きさ、周囲への浸潤の程度、リンパ節転移の有無などを調べるために、ＣＴ検査やＭＲＩ検査などが行われます（表３）。

口腔がんの治療は手術が中心です。舌がんの手術には、切除する範囲によって、舌部分切除術、舌半側切除術、舌全摘手術などがあります。舌を切除してしまうと、話す機能が損なわれます。そのほか、飲み込む能力が低下しますし、味も感じ取れなくなります。

部分切除であれば、大きな影響はありませんが、切除する範囲が広くなれば、それに伴って失われる機能も大きくなります。そこで、大きく切除する場合には、舌の再建手術が行われることがあります。

歯肉がんでも、治療の中心は手術です。顎の骨に浸潤している場合には、顎の骨を切り取る手術が行われます。骨を取った後には、金属のプレートを入れて補強したりします。

放射線療法は、かつては組織内照射が行われていました。舌がんの部分に針状の線源を刺し、内側から放射線を照射する治療です。しかし、この治療は患者さんにとっても苦痛ですし、医療者が放射線を浴びてしまうなど、線源の管理に関しても問題がありました。そうしたことで、この治療を行っている医療機関は、現在ではかなり少なくなっています。

治療はあくまで手術が中心で、手術後の補助療法として、化学放射線療法* を加えることはあります。これは舌がんでも歯肉がんでも同じです。使われる抗がん剤は、プラチナ製剤（シスプラチンなど）を含む多剤併用療法です。
＊化学放射線療法：化学療法と放射線療法を併用する治療法。

唾液腺は唾液を分泌する器官で、耳下腺(じかせん)、顎下腺(がくかせん)、舌下腺(ぜっかせん)があります。どの唾液腺にもがんはできますが、最も発生頻度が高いのは耳下腺がんです。

唾液腺がんには、いろいろな種類のがんが含まれています。唾液腺の腫瘍が見つかったら、その組織を採取して病理検査を行い、がん細胞の種類をはっきりさせておきます。唾液腺がんは、悪性度によって、「低悪性度群」「中悪性度群」「高悪性度群」の３つに分類されます。どのような進行を見せるがんなのかを明らかにしてから、治療法を選択します（表４・表５）。

治療の中心となるのは手術です。唾液腺の手術では、切除する範囲によって、部分切除術、葉切除術、全摘出術、拡大全摘出術という方法があります。

耳下腺がんの手術では、顔面神経を温存できるかどうかが、重要なポイントになります。片側の顔面神経を切っただけでも、かなり顔が変わってしまいます。そのため、できるだけ顔面神経を温存することを考えて手術が行われます。

放射線療法や化学療法は、唾液腺がんにはあまり効かないため、ほとんど行われていません。あくまで手術が中心です。

治療が終了し、がんがなくなったとしても、再発してくる可能性はあります。そこで、治療終了後は定期的に受診し、経過観察を続けることが大切です。

治療終了から1年間は、３カ月ごとに受診し、診察を受け、さらにＣＴ検査あるいはＭＲＩ検査を受けます。口腔がんは、ＣＴ検査だと歯が邪魔をして鮮明に映らないので、ＭＲＩ検査が適しています。その他のがんはＣＴ検査でいいでしょう。

小さな再発は診察しただけではわからないので、必ず画像検査を受ける必要があります。放射線療法の副作用などが出て、毎月のように受診している場合でも、３カ月に1回は画像を撮ります。

再発の可能性が高いのは治療終了後３年間なので、そこまでは３～４カ月ごとに画像検査を受けます。３年を過ぎたら半年に１回、５年を過ぎたら１年に１回にします。

化学放射線療法などで腫瘍が瘢はんこんか痕化* した場合には、ＰＥＴ ?ＣＴ検査が適しています。ＣＴ検査で瘢痕化した部分が映っても、そこに生きたがん細胞が残っているかどうかはわかりません。その点、ＰＥＴ ? ＣＴを撮れば、生きた組織か死んだ組織なのかがはっきりします。

また、治療後の経過観察では、再発のチェックだけでなく、新たながんの出現にも注意を払う必要があります。頭頸部がんは、喫煙や多量飲酒が原因になっていることが多いので、それらがリスクとなる肺がんや食道がんが発症してくる危険性もあるからです。
＊瘢痕：治った状態の傷跡。

前立腺がん治療の基礎知識について、JCHO 東京新宿メディカルセンター副院長 泌尿器科部長　赤倉功一郎先生に解説していただきました。

前立腺がんは、男性の生殖器である前立腺（図1）に発生するがんです。

かつては、欧米では発生頻度が高いものの、日本では比較的少ないと言われていました。しかし、近年では、わが国でも前立腺がんが急増しています。日本における前立腺がんの罹患数（２０１１年の全国推計値）は、男性では、肺がんや大腸がんを抜き、胃がんに次いで第２位となっていました（地域がん登録全国推計によるがん罹患データ）。さらに、前立腺がんは近年急増し（図2）、国立がん研究センターによる推計では２０１５年には胃がんを抜き９万８４００人で、男性のがんの罹患数で第１位になっています。

前立腺がんによる死亡数（２０１３年）は、肺がん、胃がん、大腸がん、肝臓がん、膵臓がんに次いで第６位です（人口動態統計によるがん死亡データ）。

がん種別の5年相対生存率（２００３～２００５年診断例）は、93.8％となっています（地域がん登録によるがん生存データ）。罹患数は急増していますが、早期に高齢の男性に多い治る人が多いがん前立腺がんは、男性の生殖器である前立腺（図1）に発生するがんです。かつては、欧米では発生頻度が高いものの、日本では比較的少ないと言われていました。しかし、近年では、わが国でも前立腺がんが急増しています。日本における前立腺がんの罹患数（２０１１年の全国推計値）は、男性では、肺がんや大腸がんを抜き、胃がんに次いで第２位となっていました（地域がん登録全国推計によるがん罹発見して適切な治療を行うことで、治る人が多いがんだといえます。

前立腺がんは高齢者に多く、診断時の年齢は70歳代が最も多くなっています。日本で前立腺がんが急増しているのは、高齢者人口が増えていることも重要な原因の一つとなっています。

前立腺がんの細胞は、アンドロゲン（男性ホルモン）の影響を受けやすいという特徴があります。アンドロゲンの刺激で発育・増殖し、アンドロゲンがなくなると死滅する性質があるのです。このような性質をアンドロゲン依存性といいます。

前立腺がんを早期発見するためのスクリーニング検査としては、血液中のＰＳＡ（前立腺特異抗原）を測定する「ＰＳＡ検査」が効果的です。前立腺がんがあると、血液中に出てくるＰＳＡの量が増えるのです。基準値は4.0ng／㎖で、これを超えている場合、前立腺がんの疑いがあると考えられます。血液検査なので簡単に行うことができ、50歳以降の人は受けることが勧められています。

さらに、「直腸指診」や「経直腸エコー（経直腸超音波検査）」もスクリーニングとして行われる検査です（図３）。

直腸指診は、肛門から指を入れ、直腸の前壁越しに、その裏側にある前立腺を触れる検査です。固さなどから、がんの有無を調べます。

経直腸エコーは、肛門から直腸内に超音波の発信器を入れ、前立腺を画像化する検査です。前立腺の大きさや形がわかる他、がんが描き出されることもあります。

増加し続ける前立腺がんへの対応として、ＰＳＡ検査による前立腺がん検診が提唱されています。前立腺がん検診を実施することで、進行がんや転移がんの発生を抑えることができ、死亡率が低下することが示されています。その一方で、前立腺がん検診を行えば、治療の必要がない前立腺がんを発見してしまうこともあります。それによる過剰診断、過剰治療が危惧されています。

スクリーニング検査で、前立腺がんの疑いがあるとされた場合には、診断を確定するための検査が必要になります。そのために行われるのが「前立腺針生検」です（図３参照）。前立腺に注射針のような生検用の針を刺し、前立腺の組織を採取します。それを顕微鏡で観察して、がん細胞があるかどうかを調べるのです。

この検査は、経直腸エコーで前立腺を描き出し、その画像を見ながら、10～12本の針を刺していきます。前立腺全体から、まんべんなく組織を採取します。針は会陰部から刺す方法と、直腸から刺す方法があります。

前立腺針生検で、前立腺がんであると確定診断がついた場合には、がんの広がりを調べる検査が行われます。前立腺内の状態や周囲への浸潤の状態を調べるために、「ＭＲＩ検査」が行われます（図４）。

がんがはっきり見えるように、「Ｔ2強調画像」や「拡散強調画像」が用いられることもあります。

転移を調べる目的で行われるのは、「骨シンチグラフィー」と「ＣＴ検査」です。骨シンチグラフィーは、骨に取り込まれやすい放射性物質を用いた検査で、骨への転移を調べるために行われます（図５）。

ＣＴ検査は、リンパ節への転移や全身への転移を調べるのに効果的です。

前立腺がんは、前立腺に限局している「限局がん」と、すでに転移が起きている「進行がん（転移がん）」に分類することができます。

また、前立腺がんの治療法には、「ＰＳＡ監視療法（積極的監視療法）」「手術療法」「放射線療法」「ホルモン療法」「化学療法」などがあります。

治療法を決めるにあたっては、がん側の要因と患者側の要因を考慮する必要があります。

がん側の要因には、転移の有無や部位、前立腺がんによる自覚症状の有無や程度、リスク分類があります（表１・表２）

リスク分類は、前立腺におけるがんの広がり、グリソンスコア（組織学的悪性度の指標）、ＰＳＡ値の３つに基づき、低リスク、中間リスク、高リスクに分類します。

患者側の要因としては、年齢、一般的健康状態、併存疾患に基づく期待余命などが考慮されます。期待余命が十分に長く（10年以上）、限局がんの場合には、次のような治療が選択されます。

低リスクであれば、ＰＳＡ監視療法、手術療法、放射線療法が選択肢となります。中間リスクには、手術療法、放射線療法が勧められます。高リスクには、手術療法、放射線療法が推奨され、しばしばホルモン療法が併用されます。高齢者や重い併存疾患がある場合には、単独のホルモン療法が選択されることもあります。

局所進行がんや、高リスクの中でも特にリスクが高い場合には、放射線療法とホルモン療法を併用するのが一般的ですが、場合によっては手術療法が選択されることもあります。

転移がある進行がんの場合には、ホルモン療法が第一選択の治療となります。ホルモン療法を行った後、病状が悪化した去勢抵抗性がん（詳細は後述）に対しては、2次ホルモン療法や化学療法が行われます。

前立腺がんの中には、進行がゆっくりしているものも多く、がんが見つかったとしても、すぐに治療をする必要がない場合もあります。そのような場合には、あえて治療を行わず、ＰＳＡ検査などで経過を観察し、治療の必要な状態になるのを待つことができます。これがＰＳＡ監視療法（積極的監視療法）です（表３）。

治らないから治療をしないのかと誤解する人がいますが、そうではありません。最適な治療のタイミングを待つために、すぐには治療をしないのです。

対象となるのは、病状、ＰＳＡ値、生検の所見などから、限局がんで、悪性度も低く、すぐに治療を必要としないと判断される場合です。定期的にＰＳＡ検査を行い、必要に応じて前立腺生検を行いながら、治療の必要性を判断していきます。高齢者では、治療を行わないまま天寿を全うすることもあります。

手術療法は、前立腺がんが局所に限局している場合に、根治を目的として行われます。前立腺がんはしばしば前立腺内に散在しているため、「前立腺全摘除術」が基本で、部分的に切除することはありません（図６）。

前立腺と精嚢を摘出して、残った膀胱と尿道を縫合します。また、骨盤内リンパ節も摘出します。

手術の方法には、開腹手術、腹腔鏡下手術、ロボット手術という３つの方法があります。

◆開腹手術……開腹して手術を行います。腹腔を経ずに手術を行うため、後遺症として腸の癒着などが起こる心配がありません。また、かつて腸の手術を受けている人でも、問題なく行うことができます。

◆腹腔鏡下手術……腹部を数カ所小さく切開し、そこから腹腔鏡と鉗子などの器具を入れて手術を行います（図７）。傷が小さく、出血が少ないのがメリットです。

◆ロボット手術……手術支援ロボットを医師が操作して、腹腔鏡下手術と同様の手術を行います。患部を拡大して立体視することができ、鉗子が自在に動くため、細かな作業を容易に行うことができます。

以上のような３通りの方法がありますが、前立腺と精嚢を摘出し、膀胱と尿道を縫合するという作業はどの手術でも同じです。図８に示すのは前立腺がん初期治療のアルゴリズム（手順）です。

前立腺がんに対する根治的な放射線療法は、放射線を照射する方法によって、大きく２つに分類することができます。体の外から放射線を照射する「外部照射」と、放射線を出す線源を前立腺の中に入れて内部から照射する「組織内照射」です。

外部照射には、「3次元原体照射」と「強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）」という方法があります。

３次元原体照射は、体の周囲の複数の方向から、前立腺の形に合わせて放射線を照射する方法です。放射線が前立腺に集中するため、周囲の組織にかかる放射線量を抑え、前立腺に多くの放射線を照射することができます。

強度変調放射線治療も、周囲から照射して放射線を前立腺に集中させるのですが、部位によって強度を変えることで、より前立腺にだけ放射線を集中させることができます。それにより、治療効果が高まり、副作用は軽減されます。

これらの治療は入院せずに受けることができます。ただし、週５日間の治療を、約2カ月間続ける必要があります。治療期間の長さが、外部照射の欠点といえます。

この他に、陽子線や重粒子線を用いた「粒子線治療」もありますが、これらは標準治療にはなっていません。

組織内照射には、小さな線源を前立腺に入れたままにする「小線源療法」と、高い線量の線源を一時的に前立腺内に入れる「高線量率組織内照射」があります。

小線源療法は、低線量の放射線を出すヨウ素１２５という小さな線源（太さ0.8㎜、長さ4～5㎜）を、前立腺内に入れ、それを永久留置します。線源から出る放射線で、がんを死滅させる治療法です。治療の対象となるのは、基本的に低リスクの患者さんです。入院が必要ですが、期間は３～４日ほどです。

高線量率組織内照射では、放射性のイリジウム１９２を線源として使います。標準治療で健康保険も適用されますが、わが国では、この治療はあまり行われていません。

放射線療法を行うときに、補助療法としてホルモン療法を併用することがあります。ホルモン療法を行うと、がんが小さくなるだけでなく、前立腺自体も小さくなるからです。外照射の場合、放射線を当てるターゲットが小さくなると、それだけ効果が高まり、副作用が軽減します。また、小線源療法でも、前立腺のボリュームが小さくなっていれば、それだけ入れる線源の数が少なくて済みます。

前立腺がんの細胞は、男性ホルモンであるアンドロゲンの刺激で発育し、増殖します。そこで、体内でアンドロゲンが産生されるのを抑えたり、アンドロゲンが前立腺がんに作用するのを遮断したりすると、がん細胞は死滅し、がんが縮小するという治療効果が現れます（図９）。

前立腺がんのホルモン療法には、次のような方法があります。

外科的な治療法として、「両側精巣摘除術」という手術が行われることがあります（表４）。

精巣を取り除く治療で、「去勢手術」とも呼ばれます。精巣からのアンドロゲンを、確実になくすことができます。医療機関が遠いなど、通院が難しい患者さんに適しています。手術の費用はかかりますが、薬を使い続ける必要がないので、治療費が低く抑えられるのもメリットです。

薬剤により内科的に去勢状態にする治療もあります。そのために使われるのが、「ＬＨ – ＲＨアゴニスト」や「ＬＨ – ＲＨアンタゴニスト」といった薬剤です。脳の視床下部で分泌されたＬＨ – ＲＨ（黄体ホルモン放出ホルモン）は、下垂体に働きかけ、下垂体からＬＨ（黄体ホルモン）が分泌されます。これが精巣に働きかけて、精巣からアンドロゲンが分泌されるのです。ＬＨ – ＲＨアゴニストやＬＨ – ＲＨアンタゴニストを使用すると、下垂体からＬＨが分泌されなくなり、その結果、精巣からのアンドロゲンの分泌が抑えられます。「抗アンドロゲン薬」も使われます。これは、アンドロゲンが前立腺がんの細胞に働きかけるのをブロックする薬です。

その他に、女性ホルモン（エストロゲン）の投与が行われることもあります。

アンドロゲンの作用を最大限に遮断する目的で、外科的去勢や内科的去勢（ＬＨ – ＲＨアンタゴニストやＬＨ – ＲＨアンタゴニスト）と、抗アンドロゲン薬を併用することがあります。このような併用療法を「ＣＡＢ療法（コンバインド・アンドロゲン・ブロッケイド療法）」といいます。精巣からのアンドロゲンだけでなく、副腎から分泌されるわずかな量のアンドロゲンもブロックすることができます。

一方、「間欠的ホルモン療法」という方法もあります。ホルモン療法でＰＳＡ値が下がったら、そこで治療を中断し、その後、再びＰＳＡが上昇を始めたらホルモン療法を再開します。ホルモン療法の効果持続期間を延長したり、副作用や医療費を軽減したりする効果があります。

ホルモン療法の治療効果は、最初のうちは良好です。しかし、治療を続けているうちに、ホルモン療法が効かなくなり、前立腺がんが再燃してしまいます。このように、ホルモン療法が効かなくなった前立腺がんを、去勢抵抗性前立腺がんといいます。

去勢抵抗性前立腺がんの標準治療とされてきたのが、抗がん剤の「ドセタキセル」（図10）による治療です。

かつてはこれしか薬がありませんでしたが、最近になって、去勢抵抗性前立腺がんの新しい治療薬として、「アビラテロン」「エンザルタミド」「カバジタキセル」の３種類が加わりました。

アビラテロンとエンタルザミドは、どちらもホルモン療法で使われる薬です。アビラテロンは、アンドロゲン合成酵素阻害薬で、精巣や副腎から分泌されるアンドロゲンの合成を阻害する働きがあります。エンタルザミドは、アンドロゲンが前立腺がんに作用するのをブロックする強力な抗アンドロゲン薬です。

これらの薬は、ドセタキセルを使う前に使っても、ドセタキセルを使った後で使ってもかまいません。どちらで使用しても、有効性が確認されているのです。

カバジタキセルは、ドセタキセルと同じタキサン系の抗がん剤です。この薬は、ドセタキセルを使用して、それが抵抗性になった場合に使用できることになっています。かつては、ドセタキセルが効かなくなると、もう有効な治療法が残っていませんでしたが、カバジタキセルの登場で、さらに長く治療を継続できるようになっています。

■手術療法の合併症

手術によって、勃起機能が障害されることがあります。前立腺の周囲には勃起に関わる神経が網目状に広がっていて、これを温存するかどうかで、術後の勃起機能に影響が現れます。神経を温存しなければ、ほぼ確実に勃起障害が起こりますが、温存することで勃起機能を残すことが可能です。

ただし、片側だけ神経を温存したような場合には、十分な勃起機能が残らないことがあります。このような場合には、ＥＤ治療薬である「ＰＤＦ５阻害薬」が有効です。勃起機能障害に対する治療には、健康保険が適用されません。

手術を受けた人のほとんどが、手術後、一時的に尿失禁を起こします。しかし、その多くは、平均すると１カ月ほどで回復します。１年を過ぎても尿失禁が続く人は５～10％程度です。

その多くが腹圧性尿失禁で、重い物を持ったり、立ち上がったりしたときに尿がもれます。尿道括約筋を強化する骨盤底筋体操が、症状の改善に有効です。

尿がほとんど漏れてしまうような重症の尿失禁には、「人工尿道括約筋」の手術が勧められます。

■放射線療法の合併症

放射線療法の合併症は、治療直後に現れる早期合併症と、半年から1年、あるいはもっと経過してから現れる晩期合併症があります。

早期合併症としては、排尿痛、頻尿、排尿困難、尿意切迫感、便意切迫感などがあります。

晩期合併症としては、放射性直腸炎による血便、放射性膀胱炎による血尿などがあります。こうした症状が5～10％の人に起こります。

前立腺がんの治療後の経過観察には、定期的なＰＳＡ検査が最も重要です（図11）。

画像検査での増悪や症状の発現よりも、ＰＳＡの上昇が先行して起こるからです。そこで、3カ月に１回はＰＳＡ検査を受けるようにします。

ＰＳＡがどのような値になったら再発と判断するかは、受けた治療法によって異なります。手術療法を受けた場合には、前立腺をすべて取っているので、検査値は非常に低くなります。0.2ng／㎖になったら再発と考えます。放射線療法を受けた場合は、前立腺が残っているので、値は高くなります。最低値プラス２で再発と考えます。

去勢抵抗性となり、アビラテロン、エンタルザミドなどの新規薬剤で治療する場合には、ＰＳＡで経過観察するだけでは不十分で、定期的な画像検査が望ましいと言われています。新規薬剤で治療している場合、ＰＳＡ値が低くても、がんが出てきていることがあるからです。

前立腺がんの治療では、骨への対応が必要になることがよくあります（図12）。

ホルモン療法で骨密度の低下が起きやすいのと、前立腺がんの転移は90％が骨に起こるためです。骨折などが起きると、ＱＯＬ（生活の質）が低下するのはもちろんですが、それだけでなく、生存期間も短くなることがわかっています。

ホルモン療法を行うときには、骨密度をきちんと測る必要があります。そして、骨密度が下がっている場合には、骨折を防ぐためにも、骨粗鬆症の治療を行います。

骨転移があり、去勢抵抗性になっている場合には、「ビスフォスフォネート」や「デノスマブ」といった薬で治療します。これにより、骨の破壊が抑えられ、骨折や骨の痛みなどの骨関連事象が抑えられます。

大腸がん治療の基礎知識についてがん・感染症センター都立駒込病院外科部長　高橋慶一先生に解説していただいた。

大腸がんは大腸の粘膜に発生する悪性の腫瘍です。内視鏡を使って組織を採取し、それを顕微鏡で調べてがん細胞が見つかれば、大腸がんと診断されます。大腸がんは、がんの部位によって、「結腸がん」と「直腸がん」に大別できます（図１）。

治療を進めていくためには、通常の内視鏡検査や超音波内視鏡検査でがんが大腸壁のどこまで達しているのかを調べたり、ＣＴ検査でリンパ節転移や離れた臓器への転移について調べたりします。さらに詳しく調べるために、ＭＲＩ検査が行われることもあります。特に直腸がんの周囲への広がりやリンパ節転移を調べるのにはＭＲＩ検査が適しています。これらの検査で得られた情報は、適切な治療法を選択するのに役立ちます。

大腸壁は、粘膜、粘膜下層、固有筋層、漿膜(しょうまく)下層、漿膜という５層で構成されています。粘膜で発生したがんは、進行するにつれて、深くまで達するようになります。大腸がんの病期（ステージ）は、がんの深達度と転移の状態により、表のように分類されています（表１）。

病期や再発の別により、治療方針が異なります（図２）。

内視鏡治療は、肛門から大腸に内視鏡を挿入し、大腸の中を見ながら、内視鏡の先端から治療器具を出して行う治療です。開腹や大腸の切断を伴わないため、患者さんにとっては体への負担が軽い治療だといえます。

対象となるのは、がんが粘膜にとどまっている０期と、粘膜下層に達しているⅠ期の一部です。粘膜下層へ入り込んでいるのが１㎜未満なら、内視鏡治療の対象となります。内視鏡治療には、ポリペクトミー、ＥＭＲ（内視鏡的粘膜切除術）、ＥＳＤ（内視鏡的粘膜下層剥離術）という３つの方法があり、がんのタイプや大きさに適した方法で行います（図３）。

内視鏡治療の後、切除した組織を顕微鏡で調べます。その結果、

①がん細胞が性質の悪いタイプ（低分化がん）だった、

②がん組織内の血管やリンパ管にがん細胞が認められた、

③がんが粘膜下層の深い部分まで達していた、

④がん細胞が周囲の組織に浸み込むように広がるタイプだった、

という場合には、内視鏡治療が適さないがんだったということになります。そのままでは再発の危険性が高いため、①～④の１つでも当てはまれば、追加で手術が行われます。つまり、内視鏡治療が可能かどうかは、最終的にはがんを切除してみないとわからないのです。

Ⅲ期までの大腸がんで、内視鏡治療が適さないものに対しては手術が行われます。結腸がんであれば、がんのできている部分を中心に、前後10㎝ずつ含めて腸管を切除します。さらに転移の可能性があるリンパ節なども含めて切除します。

転移の可能性があるリンパ節を切除することを、リンパ節郭清(かくせい)といいます。リンパ節への転移は、腸管のそばのリンパ節から始まり、血管に近いほうへと進んでいきます。そこで、がんの病期に応じて、リンパ節をどこまで取るかが決まっています。Ⅰ期ならＤ2郭清もしくはＤ３郭清、Ⅱ期とⅢ期ならＤ３郭清が行われます（図４）。

直腸がんの手術は、結腸がんの手術に比べると複雑です。特に肛門の近くにがんができている場合には、肛門を残せるかどうかが問題になってきます。直腸がんの手術は肛門を残す方向で進歩してきました。現在では、肛門のかなり近くにがんができていても、肛門を残した手術ができるようになっています。

ただし、肛門を温存する手術を行っても、その後にがんが再発してしまうのでは困ります。再発した場合には、完治を目指すことは困難になりますから、再発のリスクが低い手術法を選択することが何より重要です。

肛門を残せば再発の危険が高いという場合には、直腸と一緒に肛門も切除する手術が選択されます。排便のための人工肛門をつくることになります。患者さんの多くが人工肛門は避けたいと考えます。

しかし、人工肛門になったからといって、ＱＯＬ（生活の質）が極端に低下してしまうかというと、必ずしもそうではありません。最初は多少苦労したとしても、人工肛門の生活に慣れることで、特に不便を感じることもなく日常生活を送ることができます。多くの人が社会復帰し、何の問題もなく仕事を続けています。

無理に肛門を残す手術を選択した場合には、再発の危険性が高まります。また、高齢者でもともと肛門機能が低下しているような場合には、便失禁などに悩まされることもあります。肛門を残すことで、かえってＱＯＬが低下してしまうことも少なくないのです。

どのような手術を選択するかは、それぞれの長所や問題点をよく理解した上で、自分のこれからの人生についてもよく考え、冷静に判断することが大切です。

手術の方法には、ここまでに紹介してきた開腹手術の他に、腹腔鏡手術があります（図５）。

腹腔鏡手術は切開部位が小さいため、手術後３日間ほどの痛みが軽く、入院期間が１～２日ほど短くなります。

ただし大腸を切断してつなぎ、リンパ節を切除することは開腹手術と変わりません。手術費用は腹腔鏡手術のほうが高くなります。主に結腸がんで行われ、直腸がんでは一般的ではありません。しかし、最近では直腸がんに対しても腹腔鏡手術で安全に行われるようになってきています。

手術でがんを切除できても、再発が起こることがあります。そこで、必要に応じて再発を防ぐための補助化学療法が行われます。

基本的にはⅢ期の患者さんに対し、内服の抗がん剤による治療が行われます。使われる抗がん剤は、「５-ＦＵ（フルオロウラシル）＋ＬＶ（ホリナート）」「ＵＦＴ（テガフール・ウラシル）＋ＬＶ」「カペシタビン」などで、期間は６カ月間です。

Ⅲ期の中でも再発リスクが特に高いⅢＢ期（リンパ節転移が４個以上）に対しては、ＦＯＬＦＯＸ（フォルフォックス：５-ＦＵ＋ＬＶ＋オキサリプラチン併用療法）やＣａｐｅＯＸ（カペオックス：カペシタビン＋オキサリプラチン併用療法）など、強めの化学療法が行われることもあります。

Ⅱ期では基本的には補助化学療法は行いませんが、再発リスクが高い場合（がん細胞の性質が悪い、接する臓器に浸潤しているなど）には、患者さんとよく話し合った上で、補助化学療法が行われることがあります。

離れた臓器に転移があるⅣ期や再発でも、再発が原発巣（がんが最初に発生した場所にある病巣）に限られたり、転移や再発が肝臓、肺、腹膜などのどれか１臓器に限られ、それが手術で切除可能であれば、治癒を目指した手術が行われることがあります。

Ⅳ期の大腸がんの５年生存率は15～17％程度ですが、肝臓だけの転移で、手術でそれを取り切れた場合の５年生存率は50％を超えています。Ⅳ期であっても、手術可能と判断された場合には、手術を受ける価値は十分にあるのです。

手術が適応にならない場合には、主に化学療法が行われます。ガイドラインでは、強い治療ができる場合と、強い治療ができない場合に分けて、治療法が推奨されています。全身状態が良好なら、強い治療によって、がんの増殖を抑え込んでいる期間をより延長することができます。その場合、図に示したような化学療法が推奨されています（図６）。

１次治療では、ＦＯＬＦＯＸ、ＦＯＬＦＩＲＩ（フォルフィリ：５-ＦＵ＋ＬＶ＋イリノテカン併用療法）、ＣａｐｅＯＸといった併用療法と、分子標的薬の併用が基本となっています。
１次治療で使える分子標的薬は、セツキシマブ、パニツムマブ、ベバシズマブの３種類です。

このうちセツキシマブとパニツムマブは、がん細胞のＫＲＡＳ（ケイラス）という遺伝子を調べ、変異がない場合に使用することができます。変異があるがんには効かないのです。ベバシズマブは誰にでも使用できます。

１次治療が効かなくなれば２次治療を行い、２次治療が効かなくなれば３次治療に移ります。こうして、副作用をコントロールしながら、できるだけ長い期間、がんの増殖を抑え込むことを目指します。２次治療以降では、それまでに使用していない薬剤を組み合わせたり、単剤で使用したりします。

このようにして、５-ＦＵ系抗がん剤（５-ＦＵ、カペシタビン、ＵＦＴ）、オキサリプラチン、イリノテカン、ベバシズマブ、セツキシマブ、パニツムマブなど、中心となる薬剤を残さず使うようにします。

薬剤の選択は、がんの増殖を抑え込むことを第一に考えますが、患者さんの生活を考慮することも大切です。たとえば、仕事をしながら治療するなら、通院回数が少なくてすむ薬剤がいいかもしれません。１人で暮らす高齢者の場合、飲み忘れが心配な内服薬より点滴の薬が向いていそうです。主治医とよく相談し、患者さんの生活も考慮した治療法を選択できるとよいでしょう。