食道がん治療の基礎知識について、順天堂大学医学部附属順天堂医院　がん治療センターセンター長・特任教授　鶴丸昌彦先生に解説していただきました。

食道は咽頭と胃の間をつなぐ管状の臓器で、長さは約25㎝あります。その大部分は胸部にありますが、一部は頸部や腹部にも位置しています。食道がんは、がんのできている部位によって、頸部食道がん、胸部食道がん、腹部食道がんに分類されます。さらに、胸部食道がんは、胸部上部食道がん、胸部中部食道がん、胸部下部食道がんに分けられます。食道がんの発生が最も多いのは胸部中部で、胸部下部、胸部上部、頸部、腹部と続きます。

食道の壁は内側から、粘膜、粘膜下層、固有筋層、外膜という4層から成っています。さらに粘膜は、粘膜上皮、粘膜固有層、粘膜筋板に分けられます（図１）。

食道がんは、粘膜を覆っている粘膜上皮から発生し、食道壁の外側に増殖していきます。粘膜下層にはリンパ管や血管が豊富にあるため、ここまで達すると、リンパ液や血液によってがん細胞が運ばれて行き、リンパ節転移や他の臓器（肺、肝臓、骨など）への転移が起こります。また、増殖したがんが食道壁を貫き、周囲の気管や気管支、肺、大動脈などに入り込むことがあります。これが浸潤です。

食道がんには、扁平上皮がん、腺がんといった種類があります。日本人の食道がんの90％以上は扁平上皮がんですが、欧米人の食道がんは腺がんが60～70％を占めています。扁平上皮がんの場合、アルコール、喫煙、熱い食事などが危険因子となります。腺がんの大部分は、胃液の逆流が影響して発生します。

食道がんを発見するために重要なのは内視鏡検査です。内視鏡を食道に挿入し、粘膜を観察することで、がんを見つけることができます。バリウムを飲む食道造影検査もありますが、小さながんを見つけるのは困難です。食道造影検査で異常が見つからなくても、内視鏡で小さな食道がんが見つかることがあります。

内視鏡検査でがんを見やすくするために、粘膜をヨード染色する方法があります。ヨード液をかけると正常な部分は茶色に染まりますが、がんのできている部分は染まらないので、はっきりと見分けることができます。

新しい方法として、ＮＢＩ（狭帯域光観察）内視鏡があります。青と緑の光を当てて粘膜を観察する内視鏡で、この方法だと浅い層の毛細血管の状態を見ることができます。がんができていると血管が増えて乱れているため、どこにがんがあるのかがわかります。新しい検査方法ですが、すでに多くの医療機関で行われています。この検査法が普及したことで、初期の小さながんが見つかりやすくなりました。

食道がんと確定診断を下すためには、生検による病理検査が必要です。内視鏡を使い、がんができていると思われる部分の組織を採取し、それを顕微鏡で調べます。

粘膜で発生した食道がんが、どこまで達しているかを調べるために、超音波内視鏡検査（ＥＵＳ）が行われます。内視鏡の先端から超音波を発信し、周囲の状態を画像化する検査法です。がんが食道壁のどこまで達しているか、周囲のリンパ節への転移の有無、周囲の臓器への浸潤の有無や程度などを調べます。

転移や浸潤の状態を調べるため、ＣＴ（コンピュータ断層撮影）検査やＭＲＩ（磁気共鳴画像）検査などの画像検査も行われます。

がんの深達度、リンパ節転移の有無と範囲、遠隔臓器転移の有無によって、病期（ステージ）が０期～Ⅳ期に分けられます（表１・表２）。

がんの深達度に関しては、がんが粘膜内にとどまる場合はＴ１ａ、粘膜下層にとどまる場合はＴ１ｂ、固有筋層にとどまる場合はＴ２、食道外膜まで広がる場合はＴ３、食道周囲の組織まで広がる場合はＴ４とします（表１）。

リンパ節転移は、リンパ節転移なしがＮ０、転移がある場合は、リンパ節のどこまで転移しているかによってＮ１～Ｎ４とします（表１）。

離れた臓器への転移は、あるかないかでＭ０とＭ１とします（表２）。

０期の食道がんは、がんが粘膜上皮にとどまるＴ１ａ – ＥＰ、粘膜固有層にとどまるＴ１ａ –ＬＰＭ、粘膜筋板に達しているＴ１ａ–ＭＭに分類されています。

食道がんはリンパ節に転移しやすいという特徴があります。たとえば、がんが粘膜下層にとどまるＴ１ｂの場合のリンパ節転移率（リンパ節転移が起きている確率）は、大腸がんでは約10％、胃がんでは約20％ですが、食道がんでは約50％となっています。このように、早い時期からリンパ節転移を起こすため、それを十分に考慮して治療方法を選択する必要があります。

０期のうちＴ１ａ – ＥＰとＴ１ａ – ＬＰＭであれば、リンパ節転移が起きていることはまずありません。そこで、内視鏡を使って粘膜だけ切除する内視鏡治療の絶対的適応となります。Ｔ１ａ – ＭＭでは15 ％ほどにリンパ節転移が起きているため、治療法の選択が難しくなります。内視鏡治療も可能ですが、リンパ節転移が起きているとがんが進行してしまうため、最初から手術が選択されることもあります。

Ⅰ期以上の食道がんでは、手術が治療の中心となります。化学療法と放射線療法を併用する化学放射線療法（ＣＲＴ）もありますが、根治する確率は手術のほうが高くなっています。治療後の生活の質は化学放射線療法のほうが優れていますが、根治的な化学放射線療法を受けた人の約3分の２は、がんが残ったり再発したりして、追加治療が必要になっているというデータがあります。根治的放射線療法を行った後に手術を行うのは、合併症が起こりやすく傷の治りも悪いなど、リスクが高くなります。治療法の長所と短所を知り、よく考えて最初の治療法を選択することが大切です。

進行した食道がんに対しては、手術に化学療法や放射線療法を組み合わせた治療が行われます。リンパ節転移が多い場合には、手術前に化学療法を行ってがんを縮小させ、それから手術する方法が選択されます。また、食道がんが進行して気管や大動脈などに浸潤している可能性がある場合、そのまま手術したのでは、がんを取り切れないことがあります。そこで、まず放射線療法を行ってがんを縮小させ、それから手術を行うのです。

また、手術後に、根治性を高める目的で、放射線療法や化学療法を行うこともあります。

■内視鏡治療

内視鏡を使い、粘膜内のがんを剥がし取る治療です。がんのできている部分の粘膜下層に液体を注入して浮き上がらせ、周囲を電気メスで焼き切って剥がすＥＳＤ（内視鏡的粘膜下層剥離術）が行われています。食道を摘出しないため、生活の質が低下しません。

広い範囲でも治療できます。しかし、食道の全周にわたる剥離を行うと、治療後に食道が狭窄を起こすことがあり、食道を広げる治療が必要になります。

■手術

食道を切除し、リンパ節を切除するリンパ節郭清が行われます。さらに取り除いた食道の代わりに、食べ物が通る管を再建する必要があります。再建には基本的に胃が使われます。転移が起きやすい胃の小弯側という部分を切り取り、管状にして頸部まで釣り上げるのです。胃を利用できない場合には、大腸が使われることもあります。

食道がんのリンパ節転移は、がんの近くに起きるとは限りません。離れたリンパ節に転移する可能性もあるため、広い範囲のリンパ節郭清が必要になります。たとえば胸部食道がんの場合、胸部だけでなく、頸部や腹部のリンパ節も切除する3領域リンパ節郭清が行われます。

再建には3つの方法があります（図３）。

胸壁の前を通す胸壁前経路、本来の食道の位置に通す後縦隔経路、その中間型である胸骨後経路です。かつては胸壁前経路がよく行われていました。縫合不全が起きた場合でも対処しやすいためですが、食べ物が通りにくいという欠点があります。

食べた物が通りやすいのは後縦隔経路です。ただし、縫合不全が起きた場合には重症化するリスクがあります。

そういったことから、従来は中間型の胸骨後経路が多くなっていました。ところが、最近は機械で縫合を行うようになり、縫合不全の危険が低下したこともあって、後縦隔経路での再建が増えてきています。ただ術後に、持ち上げた胃にがんができたときには胃を切除することが困難になります。

食道がんの手術は、頸部・胸部・腹部を開いて行う手術の他に、胸腔鏡などで見ながら行う鏡視下手術があります。鏡視下手術は傷が小さくてすみますが、食道を摘出したり、広範囲のリンパ節郭清を行ったりするのは、通常の手術と同じです。鏡視下手術であっても大がかりな手術となります。

■放射線療法

扁平上皮がんには放射線が効きやすいため、食道がんの重要な治療法の一つです。手術の補助療法として行う場合と、根治的治療として行う場合とがあります。根治的治療の場合は、化学療法と組み合わせた化学放射線療法となります。

■化学療法

根治的な化学放射線療法では、シスプラチン、５– ＦＵ、ドセタキセルの3剤を併用するのが一般的です。手術前に行う補助療法としての化学療法では、シスプラチンと５– ＦＵの2剤併用が標準治療とされています。

食道を摘出し、胃で再建を行った場合、食べたものをためる胃の機能が失われます。そのため、胃の摘出手術を受けた人と同じように、一度にたくさん食べることができなくなります。食事するときには、よく噛んで、ゆっくりと、少しずつ食べるように心がけることが大切です。食べる内容に関しての制限はなく、好きなものを食べることができます。

再発を防ぐためには、飲酒は適量（日本酒にして１合以下）に止め、喫煙していた人は禁煙します。定期的に通院し、経過観察のための検査を受けることも大切です。

咽頭がん（上咽頭がん、中咽頭がん、下咽頭がん）治療の基礎知識について、国立研究開発法人　国立がん研究センター東病院頭頸部内科長　田原 信先生に解説していただきました。

咽頭は空気や食べた物が通過する部分で、鼻の奥から食道につながっています。上から上咽頭、中咽頭、下咽頭の３つの部分に分けられています。上咽頭は鼻腔の奥にあたります。中咽頭は口の奥で、大きく口を開けることで一部を見ることができます。下咽頭はその下で、喉頭の後ろ側に位置しています。

上咽頭に発生するがんを上咽頭がん、中咽頭に発生するがんを中咽頭がん、下咽頭に発生するがんを下咽頭がんといいます（図１）。

全体を咽頭がんと総称することもありますが、それぞれは別のがんです。発生する原因も違いますし、がんの性質や予後も違っています。そのため、治療法も同じではありません。特に上咽頭がんは、中咽頭がんや下咽頭がんとは、まったく異なるがんであるといえます。

上咽頭がんの大部分は、ＥＢウイルスの感染が原因となって起こります。中国南部やシンガポールでは上咽頭がんが多いのですが、これはＥＢウイルスに感染する人が多いからです。日本ではこのウイルスに感染する人は少なく、上咽頭がんになる人も多くありません。患者数は頭頸部がん* 全体の3・8％です。

がんは上咽頭の粘膜に発生し、増殖していきます。初期には自覚症状が出にくいため、多くは進行してから発見されます。出血が起きたり、首のリンパ節が腫れたりして受診し、見つかることがよくあります。

上咽頭は鼻腔の奥なので、鼻から内視鏡を入れて調べます。確定診断のためには、組織を採取して顕微鏡で調べる病理診断が行われます。

がんの広がりを調べるためには、超音波検査、ＣＴ検査、ＭＲＩ検査などの画像検査が行われます。転移はまず周辺のリンパ節に起こり、それから全身に広がっていきます。肺や肝臓にも転移するので、その検査も必要です。骨に転移することもあるため、骨への転移の有無を調べる骨シンチグラフィーを行うこともあります。

*頭頸部がん：一般的に脳の下側から喉までの範囲にできたがん（図１）

上咽頭がんの治療は、放射線療法と化学療法が中心です（図２・図３）。

上咽頭はすぐ後ろに脳があるので、早期でも手術を行うことはありません。解剖学的に手術できないがんなのです。

上咽頭がんは放射線に対する感受性が高いため、放射線療法が基本となります。がんが局所にとどまり、リンパ節転移もなければ、放射線療法が標準的な治療です。

リンパ節転移が起きたり、周囲への浸潤が大きくなったりした場合には、放射線療法と化学療法（抗がん剤による治療）を同時併用する化学放射線療法が効果を発揮します。化学療法ではシスプラチンの単剤か、シスプラチンと５– ＦＵの併用などプラチナ製剤を含む多剤併用療法が選択されます。抗がん剤には、放射線の感受性を高める働きもあるため、同時に併用することで効果が高まります。

これらの治療で、上咽頭がんは比較的よく治ります。離れた臓器への転移がない局所のがんであれば、進行していても根治できる可能性があります。

中咽頭がんは増加しているがんで、日本人の頭頸部がん全体の12・1％を占めています。かつてはタバコやアルコールが主な原因とされていましたが、最近はＨＰＶ（ヒトパピローマウイルス）の感染によって起こる中咽頭がんが増えています。日本ではこれが約半数を占めるまでになっています。

ＨＰＶは子宮頸がんの原因ともなるウイルスです。オーラルセックスなど性行為の多様化が、中咽頭がんを増加させる背景となっています。ＨＰＶが中咽頭の粘膜に感染し、そこにがんを発生させるのです。ＨＰＶ感染による中咽頭がんは、女性にも男性にも発症します。また、比較的若い年代でも発症します。

タバコやアルコールによって起きた中咽頭がんと、ＨＰＶの感染によって起きた中咽頭がんを比較すると、ＨＰＶによるもののほうが予後がよいことがわかっています。

中咽頭は口の奥なので、口を開けることで見える部分もあります。ただ、中咽頭の範囲は広く、見えない部位もあるので、そのような部位には内視鏡を使って診察が行われます。確定診断のためには、組織を採取して病理診断が行われます。がんの広がりを調べるためには、超音波検査、ＣＴ検査、ＭＲＩ検査などが必要となります。

原因を明らかにするため、ＨＰＶの感染を調べる検査が行われることがあります。予後を予測するためには有用ですが、治療法の選択に有用であるかどうかはわかっていません。

中咽頭がんの治療では、手術が行われる場合と、化学放射線療法が行われる場合があります（図４）。

がんが小さい場合や、切除しても咽頭の機能に影響しない場合には、手術が選択されることがあります。がんのできている部位によっては、口からの手術が可能なことがあります。このような手術法を口内法といいます。がんが小さければ、後遺症は少なくてすみます。

しかし、がんが大きい場合や、切除することで咽頭の機能が損なわれるような場合には、重い後遺症が残ることがあります。そのような場合には、手術はせずに化学放射線療法を選択することができます。

たとえば、舌根部に大きながんができている場合（舌根部も中咽頭に含まれる）、舌根と咽頭を切除すると、飲み込む機能が失われてしまいます。そのため、飲食ができなくなり、胃瘻から食事をとる生活になります。こうしたことを避けるため、技術的に手術ができる場合でも、化学放射線療法が選ばれることがあるのです。

中咽頭がんの治療では、根治性と失われる機能についてよく考え、治療法を選択します。手術を勧められた場合には、その手術によって失われる機能についても説明を受け、よく理解しておくことが大切です。

化学放射線療法で使われる抗がん剤は、シスプラチン単剤や、シスプラチンと５– ＦＵの併用などプラチナ製剤を含む多剤併用療法が選択されます。

下咽頭がんは咽頭がんの中では最も多く、頭頸部がん全体の16.3％ を占めています。上咽頭がんや中咽頭がんに比べて予後が悪く、治しにくいがんです。

主な原因はタバコとアルコールです。ヘビースモーカーでヘビードリンカーの場合、発症のリスクはきわめて大きくなります。

下咽頭がんができると、飲み込みが悪くなるという症状が出ることがあります。本人がそれを感じていても、喉頭がんによる声がれなどと異なり、周囲の人にはわかりません。本人がそれを放置すると、発見が遅れることになります。下咽頭がんはリンパ節転移を起こしやすいので、首のリンパ節が腫れて見つかるケースもよくあります。

下咽頭は食道につながっていますが、下咽頭がんを発症した人の3～4割ほどが、食道がんも併発しています。同じ原因によって起こるがんなので、どちらにもできていることが多いのです。下咽頭がんが見つかった場合には、必ず食道の検査も行います。

下咽頭はのどの奥なので、内視鏡を使って観察します。確定診断のためには組織を採取し、病理診断が行われます。がんの広がりを調べるためには、超音波検査、ＣＴ検査、ＭＲＩ検査などが行われます。

下咽頭がんの治療は手術が基本です。（図５・６）

がんが小さければ、放射線療法や化学放射線療法が選択されることもありますが、再発しやすいがんなので、安易に化学放射線療法を勧めることはありません。

手術では下咽頭だけでなく、解剖学的特性から喉頭も摘出することになり、多くの機能が失われます。機能を温存するためには、化学放射線療法を選択することになりますが、それでがんが残ってしまった場合や、治療後に再発した場合には、手術が必要になります。放射線を照射した部位でも手術はできますが、リスクが高くなり、合併症が起きやすくなります。化学放射線療法を選択する場合には、そういったことも理解しておく必要があります。

手術によって下咽頭と喉頭を摘出すると、飲み込む機能も発生機能も失われます。ただ、下咽頭に小腸を移植する「遊離空腸移植」によって、飲み込みはできるようになります。声に関しては、食道を使った食道発声法や、電気喉頭と呼ばれる機械を使用することで、音声によるコミュニケーションは可能です。

がんが大きくて手術できない場合は、化学放射線療法が行われます。下咽頭と喉頭は残りますが、放射線療法の晩期毒性には注意が必要です。飲み込みが悪くなり、嚥下障害が起きることがあるのです。治療後何年も経過してから起こることもあります。こうした後遺症を防ぐために、嚥下リハビリが行われています。

導入化学療法を行い、さらに放射線治療を続けるという方法が、欧州では標準治療となっています。導入化学療法では、シスプラチン、５– ＦＵ、ドセタキセルの３剤を併用します。

もう一つ、セツキシマブと放射線療法を併用する方法もあります。ただし、臨床試験では「セツキシマブ＋放射線療法」と「放射線療法」を比較し、放射線療法単独より効果が高いことを証明したものの、標準治療である化学放射線療法との比較は行われていません。化学放射線療法ができる患者さんであれば、そちらが優先されます。

頭頸部がん（鼻腔・副鼻腔がん、喉頭がん、口腔がん、唾液腺がん）治療の基礎知識について、国立研究開発法人　国立がん研究センター東病院頭頸部内科長　田原 信先生に解説していただきました。

頭頸部がん（とうけいぶがん）とは、一般的に脳の下側から喉までの範囲にできたがんを指します。耳鼻咽喉科が治療対象とする範囲のがんです。

頭頸部がんという１種類のがんがあるのではなく、鼻腔・副鼻腔がん、口腔がん、喉頭がん、咽頭がん、唾液腺がん、甲状腺がんなどを総称して頭頸部がんと呼んでいます。

発生した部位が近いというだけで、これらのがんはまったく別の病気です。したがって、がんの性質も違いますし、治療法も異なっています。

胃がん、大腸がん、膵臓がんなどを、消化器がんとまとめることはできますが、その治療法はそれぞれのがんでまったく異なっています。頭頸部がんについても、それぞれのがんについて解説する必要があります。

頭頸部がんは、日本では患者数は決して多くありませんが、世界的に６～７番目に多いがんとされています。地域によって発生頻度が大きく異なり、インド、パキスタン、台湾などでは、男性で最も多いがんが頭頸部がんとなっています。

男性も女性もなりますが、男性に多いのが特徴です。これは、男性に喫煙者が多いためと考えられています。口腔がん、喉頭がん、咽頭がんなどが代表的ですが、喫煙は頭頸部がんの重要な原因となっています。また、多量飲酒も頭頸部がんの発生に大きく関わっています。

がんは基本的に高齢者に多い病気で、頭頸部がんも高齢者に多いのですが、若い人に発生することもあります。頭頸部がんが発生する部位は、目、鼻、口、舌、耳、喉などから近いため、治療が難しくなります。これらの器官の機能を失うことになれば、生活の質が大幅に低下してしまうからです。根治性を低下させず、できるだけ機能も温存する治療法が求められることになります。また、顔の周辺にできるがんなので、治療に際しては整容性* も求められます。

次に、それぞれのがんについて解説していきます。今回は、鼻腔・副鼻腔がん、喉頭がん、口腔がん、唾液腺がんについてです（「甲状腺がんの標準治療」については前号で、「咽頭がん」については次号で紹介）。
＊整容性：姿・形を整えること。

鼻腔や副鼻腔の粘膜から発生するがんです。がんができても、なかなか気づかれません。鼻がつまるような症状が出ることがありますが、日常的によく起こる症状なので、それをがんによる症状だとは思わない人が多いのです。

鼻腔には「鼻たけ」と呼ばれるポリープができることがありますが、これと間違われることもあります。耳鼻科医が診察しても、がんを専門としていない医師の場合には、がんを鼻たけと診断していることがあるくらいです。

副鼻腔には、上顎洞(じょうがくどう)、篩骨洞(し こつどう)、前頭洞(ぜんとうどう)、蝶形洞(ちょうけいどう)があります。副鼻腔がんはどこにでも発生しますが、最も多いのは上顎洞です。上顎洞は、上顎から目の下あたりにある空洞で、鼻腔につながっています。大きな空洞なので、がんがかなり大きくならないと気づかれません。また、副鼻腔炎がある人は、いつも詰まっているので、がんに気づくのが遅くなりがちです。

鼻腔・副鼻腔がんの疑いがある場合には、鼻鏡(びきょう)や内視鏡を使って鼻腔内を観察します。確定診断のためには、組織の一部を切除して生検が行われます。

ＣＴ検査などの画像検査も大切です。ＣＴ検査を行うことで腫瘍と骨の関係が明らかになります。どこまで進展しているかを調べるのにも、リンパ節転移や遠隔転移を見つけるのにも役立ちます。

表１に示すのは鼻腔・副鼻腔がん（上顎洞がん）の病期分類です。

鼻腔・副鼻腔がんの治療では、機能面と整容性に配慮した治療が必要になります。そのため、手術も行われますが、放射線療法や化学療法を組み合わせることで、なるべく機能や整容性を残す治療が行われます。

たとえば、上顎洞がんでは、眼球近くまでがんが浸潤していることがあります。そのような場合でも、できるだけ眼球を温存する治療が行われます。ただ、眼球に浸潤しているなど、どうしても眼球を温存できないケースもあります。

上顎洞がんの放射線治療は、60～70Ｇｙ／30～35回／６～７週が一般的で、手術、化学療法と併用されることが多いです。十分な減量が可能な症例では放射線治療の併用により良好な局所制御が期待できます。晩期毒性軽減のために強度変調放射線治療（intensitymodulatedradiotherapy：IMRT ）なども行われます。

また、根治切除が困難な鼻腔・副鼻腔がんに対して粒子線治療（陽子線治療ならびに炭素イオン線治療）は、ＩＭＲＴなどの線量集中制の高い照射法とともに治療選択肢となり得ます。特にＸ線による放射線治療では根治線量が照射できない場合にも、粒子線治療は有効な治療選択肢です。当院でも鼻腔・副鼻腔がんに対し陽子線治療（+ 化学療法）を行い良好な成績を収めており、粒子線治療は有用な治療選択肢と考えられます。

化学療法も行われます。導入化学療法が行われることもあります。根治的な放射線治療の前に化学療法を行うのです。

導入化学療法によって、がんを小さくすることができると、放射線治療の際に、正常組織にかかる放射線量を減らすことができます。これが導入化学療法を行う目的です。導入化学療法でどの程度がんが小さくなるかは、かなり個人差があります。

化学療法で使用されるのは、シスプラチン、タキサン系抗がん剤、５ＦＵの併用です。さらに、分子標的薬のセツキシマブが使われることもあります（図１）。

喉頭とは喉の奥の「のどぼとけ」に囲まれた部分で、気管につながっています。喉頭の内側は粘膜でおおわれていて、喉頭がんはこの粘膜から発生します。

喉頭には声帯があり、これが振動することで声が出ます。また、食べ物などを飲み込むときには、喉こうとうがい頭蓋という蓋を閉じることで、食べ物などが気管に入らないようにしています。

頭頸部がんは男性に多いのですが、なかでも喉頭がんは男性に多い傾向があります。喫煙が重要な危険因子となっているので、喫煙者の多い男性の発生率が高くなるのです。

喉頭がんになると、多くの場合、声がかすれるので、割と早く気づきます。ただ、喫煙者のなかには、声がかすれるのをタバコのせいだと考え、受診が遅れてしまうことがあります。

喉頭がんが疑われる場合、まず喉頭鏡を用いた視診が行われます。これでがんが見つかることもあります。

喉頭用の内視鏡を使用すると、ライトに照らし出された内部をモニターに映し出せるため、喉頭の奥まで観察することができます。

確定診断のためには、内視鏡を使って組織の一部を採取し、顕微鏡で調べる生検が必要です。

がんの広がりや転移を調べるためには、画像検査が行われます。頸部の超音波検査の他、ＣＴ検査やＭＲＩ検査が行われることもあります（表２）。

喉頭がんは、できた部位によって３つに分類されています。声帯のある部分にできたのが「声門がん」、声門より上にできたのが「声門上がん」、声門より下にできたのが「声門下がん」です。

喉頭がんの治療でも、機能を温存することが重要なテーマになります。喉頭の治療は、声を出す機能のほかに、飲み込み機能にも関わっています。

早期に発見されたがんは、放射線療法だけで治療することもあります。Ⅰ期であれば、多くが放射線療法だけで治りますし、喉頭も温存されます。なるべく機能を温存するため、放射線療法で治せる場合には放射線療法が選択されるのです。

放射線療法の代表的な治療法がＩＭＲＴ（強度変調放射線治療）です。従来の放射線療法に比べ、放射線をよりがんに集中させることができるため、周囲の正常組織にかかる放射線量が少ないのが特徴です。かつては喉頭がんで放射線療法を行うと、唾液腺にも放射線がかかるため、治療に伴う合併症として、唾液が出なくなるという症状が起きていました。常に水を口に含んでいないと、口の中がカラカラの状態になるため、生活の質が低下します。ＩＭＲＴが普及することで、このような後遺症が残ることは少なくなっています。

がんが進行している場合には、手術が必要となります。手術には、喉頭温存手術（喉頭部分切除）と喉頭全摘出術があります。

比較的早期の小さながんであれば、喉頭温存手術が可能ですが、進行している場合には、喉頭全摘出術が必要になります。

喉頭全摘出術が必要と考えられるケースでは、化学療法と放射線療法を同時に行う化学放射線同時併用療法が行われることがあります。あるいは、導入化学療法を先に行い、次に放射線療法を行うこともあります。

放射線療法だけであれば、外来で治療を行うことができます。しかし、化学放射線療法の場合は入院が必要となります。抗がん剤のシスプラチンを使用するには、輸液が必要になるのと、吐き気や口内炎などの副作用が起こるため、どうしても入院が必要なのです。

化学放射線療法では、かなりひどい口内炎が起こります。放射線療法だけの場合、それほどひどくなることはありませんが、抗がん剤を同時併用すると、食べられない、痛くて飲み込めない、水も飲めない、味がわからない、という状態になります。

栄養を摂れないと、口内炎の治りも遅くなってしまいます。そこで、国立がん研究センター東病院では、化学放射線療法を始める前に胃瘻をつくり、口内炎がひどい間はここから栄養を摂れるようにしています。それにより治療を完遂できる人が増えるため、治療成績の向上につながると考えられます。治療が終了し、口内炎が回復したら、胃い ろ瘻う * はなくし、口で食事を摂るようにします。

がんのできている部位や進行度によっては、喉頭全摘出術が避けられない場合もあります（図２）。

喉頭を摘出した場合でも、食事はふつうに食べられます。ただ、気管は喉の前にあいた穴につながるので、呼吸はここで行います。

喉頭全摘出術を受けると、声が失われます。しかし、食道を使って声を出す食道発声法や、「電気喉頭」と呼ばれる機械を使う方法によって、声によるコミュニケーションは可能です。
＊胃瘻：胃に直接、管を通し栄養を流し込む処置。

口腔がんは口の中にできるがんです。最も多いのは舌がんで、その他に歯肉がんなどもあります。

これらのがんは、外から加わる刺激が原因となって発症すると言われています。舌がんが多いのは、舌が口の中で最も刺激を受けやすい部分だからなのでしょう。

インド、パキスタン、台湾などでは、檳びんろうじゅ榔樹の実を噛む習慣があり、それが口腔がんの原因となっています。

日本では、高齢者だけでなく、幅広い年代に発症しています。特に舌がんは、若い人にも見られ、特に顎が小さい人に目立ちます。これは、顎が小さいために舌が歯に当たりやすく、その刺激が原因になっているのではないかと言われています。

口腔がんは本人にも見える場所にできるので、発見しやすいがんです。早期に気づくことが多いのですが、それが早期発見・早期治療に結びつかないこともあります。本人がたぶん口内炎だろうと考えてしまったり、医療機関を受診しても、がんと診断されないまま２～３カ月たってしまったりすることがあるのです。

口腔がんは比較的進行が速いがんなので、回り道して専門医にたどり着く頃には、かなり進行してしまっていることもあります。

確定診断のためには生検が必要です。組織を採取し、病理検査が行われます。がんの大きさ、周囲への浸潤の程度、リンパ節転移の有無などを調べるために、ＣＴ検査やＭＲＩ検査などが行われます（表３）。

口腔がんの治療は手術が中心です。舌がんの手術には、切除する範囲によって、舌部分切除術、舌半側切除術、舌全摘手術などがあります。舌を切除してしまうと、話す機能が損なわれます。そのほか、飲み込む能力が低下しますし、味も感じ取れなくなります。

部分切除であれば、大きな影響はありませんが、切除する範囲が広くなれば、それに伴って失われる機能も大きくなります。そこで、大きく切除する場合には、舌の再建手術が行われることがあります。

歯肉がんでも、治療の中心は手術です。顎の骨に浸潤している場合には、顎の骨を切り取る手術が行われます。骨を取った後には、金属のプレートを入れて補強したりします。

放射線療法は、かつては組織内照射が行われていました。舌がんの部分に針状の線源を刺し、内側から放射線を照射する治療です。しかし、この治療は患者さんにとっても苦痛ですし、医療者が放射線を浴びてしまうなど、線源の管理に関しても問題がありました。そうしたことで、この治療を行っている医療機関は、現在ではかなり少なくなっています。

治療はあくまで手術が中心で、手術後の補助療法として、化学放射線療法* を加えることはあります。これは舌がんでも歯肉がんでも同じです。使われる抗がん剤は、プラチナ製剤（シスプラチンなど）を含む多剤併用療法です。
＊化学放射線療法：化学療法と放射線療法を併用する治療法。

唾液腺は唾液を分泌する器官で、耳下腺(じかせん)、顎下腺(がくかせん)、舌下腺(ぜっかせん)があります。どの唾液腺にもがんはできますが、最も発生頻度が高いのは耳下腺がんです。

唾液腺がんには、いろいろな種類のがんが含まれています。唾液腺の腫瘍が見つかったら、その組織を採取して病理検査を行い、がん細胞の種類をはっきりさせておきます。唾液腺がんは、悪性度によって、「低悪性度群」「中悪性度群」「高悪性度群」の３つに分類されます。どのような進行を見せるがんなのかを明らかにしてから、治療法を選択します（表４・表５）。

治療の中心となるのは手術です。唾液腺の手術では、切除する範囲によって、部分切除術、葉切除術、全摘出術、拡大全摘出術という方法があります。

耳下腺がんの手術では、顔面神経を温存できるかどうかが、重要なポイントになります。片側の顔面神経を切っただけでも、かなり顔が変わってしまいます。そのため、できるだけ顔面神経を温存することを考えて手術が行われます。

放射線療法や化学療法は、唾液腺がんにはあまり効かないため、ほとんど行われていません。あくまで手術が中心です。

治療が終了し、がんがなくなったとしても、再発してくる可能性はあります。そこで、治療終了後は定期的に受診し、経過観察を続けることが大切です。

治療終了から1年間は、３カ月ごとに受診し、診察を受け、さらにＣＴ検査あるいはＭＲＩ検査を受けます。口腔がんは、ＣＴ検査だと歯が邪魔をして鮮明に映らないので、ＭＲＩ検査が適しています。その他のがんはＣＴ検査でいいでしょう。

小さな再発は診察しただけではわからないので、必ず画像検査を受ける必要があります。放射線療法の副作用などが出て、毎月のように受診している場合でも、３カ月に1回は画像を撮ります。

再発の可能性が高いのは治療終了後３年間なので、そこまでは３～４カ月ごとに画像検査を受けます。３年を過ぎたら半年に１回、５年を過ぎたら１年に１回にします。

化学放射線療法などで腫瘍が瘢はんこんか痕化* した場合には、ＰＥＴ ?ＣＴ検査が適しています。ＣＴ検査で瘢痕化した部分が映っても、そこに生きたがん細胞が残っているかどうかはわかりません。その点、ＰＥＴ ? ＣＴを撮れば、生きた組織か死んだ組織なのかがはっきりします。

また、治療後の経過観察では、再発のチェックだけでなく、新たながんの出現にも注意を払う必要があります。頭頸部がんは、喫煙や多量飲酒が原因になっていることが多いので、それらがリスクとなる肺がんや食道がんが発症してくる危険性もあるからです。
＊瘢痕：治った状態の傷跡。

がん闘病に必要な食事と栄養について半田えみ先生（医療法人社団 中成会 半田醫院）に解説いただいた。

唐澤 克之　都立駒込病院放射線科部長

がん闘病に必要な食事と栄養について半田えみ先生（医療法人社団 中成会 半田醫院）に解説いただいた。