精巣がん治療の基礎知識について、杏林大学医学部泌尿器科教授　桶川隆嗣先生に解説していただきました。

精巣は男性の陰嚢内にある卵形の臓器で、一般に睾丸とも呼ばれています（図1）。

精子をつくる働きと、男性ホルモンを分泌する働きを担っています。

精巣腫瘍は、精巣の細胞から発生する腫瘍です。そのうちの95％は、分化する前の胚細胞から発生したもので、「胚細胞腫瘍」と呼ばれています。胚細胞腫瘍の中にも、いろいろな種類の腫瘍があります（表１）。

精巣腫瘍の好発年齢は、他のがんとは大きく異なっています。最大のピークは20歳代～30歳代で、小児期にもピークがあります。罹患率（精巣腫瘍にかかる割合）は、10万人に1～2人ですから、まれながんといえます。ただし、20歳代～30歳代の男性に限れば、固形がんの中で最も発症率の高いがんです。

どのような人がなりやすいのかについては、次のような危険因子が挙げられています。

①家族に精巣腫瘍の人がいる。
②停留精巣（精巣が陰嚢に落ちていない）。
③反対側の精巣が精巣腫瘍になった。
④不妊症・精液検査異常。
⑤低体重児・未熟児、高身長。

精巣腫瘍ができると、その精巣が腫れてくるという症状が現れます。触ってみると片側の精巣だけが大きくなっているので、本人にもわかりやすい症状です。ただし、痛みがなく、発熱もないので、大きくなっていることに気づいても、深刻な病気と考えない人が多いのです。さらに、陰部の症状なので、診察を受けるのが恥ずかしいという心理も働き、症状に気づいていながら、受診が遅れることがよくあります。精巣が大きくなっていることに気づいたら、たとえ痛みや発熱がなくても、恥ずかしがらずに受診することが大切です。精巣腫瘍は悪性度が高く進行が速いので、放置すると転移する可能性が高くなります。

基本的には無痛性腫瘤が特徴的な症状ですが、徐々に大きくなるにつれて、不快感や牽引感（引っ張られるような感じ）を伴うようになります。また、精巣上体炎や血流障害による炎症などを引き起こした場合には、痛みを伴います。このような痛みが、精巣腫瘍の患者さんの10～30％ほどに現れます。

すでに転移が起き、それによ次のような症状が病気の発見につながることもあります。

◆後腹膜リンパ節転移……腹部腫瘤、腰痛。
◆肺・縦隔リンパ節転移……血痰、呼吸困難。
◆脳転移……頭痛、嘔吐、神経症状。

原発巣に対して行われるのは、陰嚢の超音波検査です。これにより、充実性の腫瘤*1 ができていれば、精巣腫瘍であることがわかります。泌尿器科の専門医であれば、この時点でほぼ診断がつきます。

さらに、がんの広がりを調べるため、胸部Ｘ線検査、腹部超音波検査、ＣＴ検査、骨シンチグラフィー検査、ＭＲＩ検査などで転移巣を探します。

腫瘍細胞が出す物質を調べる腫瘍マーカー検査も行われます。採血して、ＡＦＰ（αフェトプロテイン）、ｈＣＧ（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）、ＬＤＨ（乳酸脱水素酵素）などについて調べます。腫瘍の種類や性質を知る目安とするために行われます。また、治療後の効果判定や経過観察にも用いられます。

画像検査と腫瘍マーカーの値から、予後を予測し、治療方針を決定するためにＩＧＣＣＣ（International Germ Cell Consensus Classification＝国際胚細胞腫瘍予後分類）による分類を行います（表２）。

「予後良好」「予後中程度」「予後不良」に分類しますが、各群の5年生存率は、それぞれ94％、83％、71％となっています。最近の化学療法の進歩により、予後不良群の成績はさらに良くなっていると考えられています。

精巣腫瘍の診断では、腫瘍の種類を「セミノーマ*2 」と「非セミノーマ*3 」に分けることが重要です。なぜなら、セミノーマとそれ以外の腫瘍では、抗がん剤や放射線に対する感受性が異なるため、治療法が違ってくるからです。

*1 充実性腫瘤：固形成分でできた腫瘍
*2 セミノーマ：睾丸にできる腫瘍の一つ
*3 非セミノーマ：セミノーマに分類されないもの

精巣腫瘍の病期（ステージ）は、転移の有無、転移が後腹膜リンパ節までか、肺や脳などの全身かによって、Ⅰ期からⅢ期までに分類されます（表３）

転移がない場合がⅠ期、後腹膜リンパ節への転移がある場合がⅡ期、遠隔転移がある場合がⅢ期です。

精巣腫瘍の治療では、まず精巣を取り除く「高位精巣摘除術」という手術が行われます。精巣腫瘍は進行が速いので、なるべく早く手術を行う必要があります。取り出した精巣の腫瘍に対しては、組織を顕微鏡で調べる病理検査が行われます。

転移がない場合がⅠ期、後腹膜リンパ節への転移がある場合がⅡ期、遠隔転移がある場合がⅢ期です。

それによって、セミノーマか非セミノーマかが明らかになり、病期も決定されます。それによって、治療方針が決まってきます（図3）。

セミノーマでⅠ期の場合には、①経過観察、②放射線療法、③化学療法という3つの選択肢があります。①は、特に治療は行わず、腫瘍マーカーのＬＤＨで経過を見ていきます。②は、傍大動脈領域に20～25グレイの予防照射を行います。③は、カルボプラチン単剤で1～2コースの治療を行います。

非セミノーマ１期の場合は、経過観察か化学療法が行われます。化学療法はＢＥＰ療法（詳しくは後述）が2コースです。非セミノーマには放射線が効かないため、放射線療法は選択肢に入っていません。

セミノーマでⅡ期以上の場合には、一部放射線治療が行われることがありますが、中心となるのは導入化学療法*4 です。ＢＥＰ療法が3～4コース行われます。

非セミノーマでⅡ期以上の場合は、やはり導入化学療法として、3～4コースのＢＥＰ療法が行われます。

導入化学療法で腫瘍マーカーが正常化したら、後腹膜リンパ節を郭清*5 する手術が行われます。切除したリンパ節を調べ、がん細胞が生きていなければ、治療はそこで終わりになります。がん細胞が存在した場合、セミノーマなら救済化学療法*6 を追加するか、化学療法と放射線療法を加えます。非セミノーマの場合には、救済化学療法が行われます。

このような治療を行うことで、Ⅰ期とⅡ期では5年生存率も10年生存率も１００％、Ⅲ期では61％という成績が得られています（図4）。

*4 導入化学療法：手術など、他のすべての治療に先行して化学療法を行う方法
*5 郭清：切除すること
*6 救済化学療法：導入化学療法を経た再発症例に対して施行する化学療法

それぞれの治療法について説明します。

■手術
精巣腫瘍の治療では、次のような手術が行われます。

◆高位精巣摘除術（図5）

精巣腫瘍の治療では、基本的にすべての患者さんに対して行われる手術です。鼠蹊部を切開し、精巣と精索（精子の通る精管と血管が束になっている部分）を併せて切除します。精索は腹腔内につながっているので、できるだけ腹腔に近い高い部分から切除します。

◆後腹膜リンパ節郭清術
腹部の大きな血管の周囲にある後腹膜リンパ節を切除する手術です。この部分に転移が起きているⅡ期以上の場合は、化学療法を行って腫瘍マーカーの値が正常になってから手術が行われます。切除したリンパ節にがん細胞がいるかどうかで、その後に化学療法や放射線療法を行うかどうかを判断するためにも必要な手術です。Ⅰ期の非セミノーマの治療では、再発を予防するためにこの手術が行われることがあります。

後腹膜リンパ節郭清術は、開腹手術が標準的な治療です。切除する範囲によっては、射精に関わる神経が切断され、逆行性射精という射精障害が起きることがあります。射精したときの感覚はあるのですが、精液が膀胱内に出てしまう状態です。これを防ぐために、神経温存手術も行われます。

また、後腹膜リンパ節郭清を腹腔鏡下で行う手術が、先進医療として行われています（正式名称は「泌尿生殖器腫瘍後腹膜リンパ節転移に対する腹腔鏡下リンパ節郭清術」）。腹部に5カ所ほど小さな穴を開け、後腹膜腔を気体で膨らませて手術を行います。腹腔鏡で患部を拡大して見ながら手術を行えるため、確実に神経を温存することができます。傷が小さいため、手術後の回復が早いのもこの手術の特徴です。

■化学療法
Ⅰ期のセミノーマでは、再発を予防する目的でカルボプラチン単剤療法が行われることがあります。カルボプラチンの主な副作用は骨髄抑制で、血小板減少、白血球減少、貧血に注意する必要があります。

Ⅱ期以上の導入化学療法や非セミノーマのⅠ期の化学療法では、ＢＥＰ療法が行われます。ブレオマイシン、エトポシド、シスプラチンを併用する治療です。それぞれの抗がん剤に注意すべき副作用があります。

ブレオマイシンは、肺機能障害に注意する必要があります。特に肺線維症が起きると、治療を継続できなくなります。エトポシドは、骨髄抑制と脱毛が主な副作用です。シスプラチンは、吐き気・嘔吐、腎機能障害が主な副作用です。吐き気・嘔吐に対しては制吐剤で対応します。腎機能を守るために、十分な補液（点滴による水分補給）が必要となります。

ＢＥＰ療法を行う際には、補液をして十分な尿量を確保することと、骨髄抑制が起きたときに感染を予防することが大切です。骨髄抑制に対しては、Ｇ – ＣＳＦ（白血球成長因子製剤）の投与や血小板輸血で対応します。

導入化学療法で十分な結果が得られなかった場合には、２次治療として救済化学療法が行われます。かつてはＶＩＰ療法（エトポシド、イホスファミド、シスプラチン併用療法）が行われていましたが、治療成績は十分なものではありませんでした。現在はＴＩＰ療法（パクリタキセル、イホスファミド、シスプラチン併用療法）が行われるようになり、治療成績が向上しています。ＶＩＰ療法の完全寛解率*7は25％程度でしたが、ＴＩＰ療法では70％程度と言われています。現在では、1次治療が効かなかった場合でも、2次治療で十分な効果が期待できるようになっているのです。

*7 完全寛解：がんの徴候がすべて消失すること

前立腺がん治療の基礎知識について、JCHO 東京新宿メディカルセンター副院長 泌尿器科部長　赤倉功一郎先生に解説していただきました。

前立腺がんは、男性の生殖器である前立腺（図1）に発生するがんです。

かつては、欧米では発生頻度が高いものの、日本では比較的少ないと言われていました。しかし、近年では、わが国でも前立腺がんが急増しています。日本における前立腺がんの罹患数（２０１１年の全国推計値）は、男性では、肺がんや大腸がんを抜き、胃がんに次いで第２位となっていました（地域がん登録全国推計によるがん罹患データ）。さらに、前立腺がんは近年急増し（図2）、国立がん研究センターによる推計では２０１５年には胃がんを抜き９万８４００人で、男性のがんの罹患数で第１位になっています。

前立腺がんによる死亡数（２０１３年）は、肺がん、胃がん、大腸がん、肝臓がん、膵臓がんに次いで第６位です（人口動態統計によるがん死亡データ）。

がん種別の5年相対生存率（２００３～２００５年診断例）は、93.8％となっています（地域がん登録によるがん生存データ）。罹患数は急増していますが、早期に高齢の男性に多い治る人が多いがん前立腺がんは、男性の生殖器である前立腺（図1）に発生するがんです。かつては、欧米では発生頻度が高いものの、日本では比較的少ないと言われていました。しかし、近年では、わが国でも前立腺がんが急増しています。日本における前立腺がんの罹患数（２０１１年の全国推計値）は、男性では、肺がんや大腸がんを抜き、胃がんに次いで第２位となっていました（地域がん登録全国推計によるがん罹発見して適切な治療を行うことで、治る人が多いがんだといえます。

前立腺がんは高齢者に多く、診断時の年齢は70歳代が最も多くなっています。日本で前立腺がんが急増しているのは、高齢者人口が増えていることも重要な原因の一つとなっています。

前立腺がんの細胞は、アンドロゲン（男性ホルモン）の影響を受けやすいという特徴があります。アンドロゲンの刺激で発育・増殖し、アンドロゲンがなくなると死滅する性質があるのです。このような性質をアンドロゲン依存性といいます。

前立腺がんを早期発見するためのスクリーニング検査としては、血液中のＰＳＡ（前立腺特異抗原）を測定する「ＰＳＡ検査」が効果的です。前立腺がんがあると、血液中に出てくるＰＳＡの量が増えるのです。基準値は4.0ng／㎖で、これを超えている場合、前立腺がんの疑いがあると考えられます。血液検査なので簡単に行うことができ、50歳以降の人は受けることが勧められています。

さらに、「直腸指診」や「経直腸エコー（経直腸超音波検査）」もスクリーニングとして行われる検査です（図３）。

直腸指診は、肛門から指を入れ、直腸の前壁越しに、その裏側にある前立腺を触れる検査です。固さなどから、がんの有無を調べます。

経直腸エコーは、肛門から直腸内に超音波の発信器を入れ、前立腺を画像化する検査です。前立腺の大きさや形がわかる他、がんが描き出されることもあります。

増加し続ける前立腺がんへの対応として、ＰＳＡ検査による前立腺がん検診が提唱されています。前立腺がん検診を実施することで、進行がんや転移がんの発生を抑えることができ、死亡率が低下することが示されています。その一方で、前立腺がん検診を行えば、治療の必要がない前立腺がんを発見してしまうこともあります。それによる過剰診断、過剰治療が危惧されています。

スクリーニング検査で、前立腺がんの疑いがあるとされた場合には、診断を確定するための検査が必要になります。そのために行われるのが「前立腺針生検」です（図３参照）。前立腺に注射針のような生検用の針を刺し、前立腺の組織を採取します。それを顕微鏡で観察して、がん細胞があるかどうかを調べるのです。

この検査は、経直腸エコーで前立腺を描き出し、その画像を見ながら、10～12本の針を刺していきます。前立腺全体から、まんべんなく組織を採取します。針は会陰部から刺す方法と、直腸から刺す方法があります。

前立腺針生検で、前立腺がんであると確定診断がついた場合には、がんの広がりを調べる検査が行われます。前立腺内の状態や周囲への浸潤の状態を調べるために、「ＭＲＩ検査」が行われます（図４）。

がんがはっきり見えるように、「Ｔ2強調画像」や「拡散強調画像」が用いられることもあります。

転移を調べる目的で行われるのは、「骨シンチグラフィー」と「ＣＴ検査」です。骨シンチグラフィーは、骨に取り込まれやすい放射性物質を用いた検査で、骨への転移を調べるために行われます（図５）。

ＣＴ検査は、リンパ節への転移や全身への転移を調べるのに効果的です。

前立腺がんは、前立腺に限局している「限局がん」と、すでに転移が起きている「進行がん（転移がん）」に分類することができます。

また、前立腺がんの治療法には、「ＰＳＡ監視療法（積極的監視療法）」「手術療法」「放射線療法」「ホルモン療法」「化学療法」などがあります。

治療法を決めるにあたっては、がん側の要因と患者側の要因を考慮する必要があります。

がん側の要因には、転移の有無や部位、前立腺がんによる自覚症状の有無や程度、リスク分類があります（表１・表２）

リスク分類は、前立腺におけるがんの広がり、グリソンスコア（組織学的悪性度の指標）、ＰＳＡ値の３つに基づき、低リスク、中間リスク、高リスクに分類します。

患者側の要因としては、年齢、一般的健康状態、併存疾患に基づく期待余命などが考慮されます。期待余命が十分に長く（10年以上）、限局がんの場合には、次のような治療が選択されます。

低リスクであれば、ＰＳＡ監視療法、手術療法、放射線療法が選択肢となります。中間リスクには、手術療法、放射線療法が勧められます。高リスクには、手術療法、放射線療法が推奨され、しばしばホルモン療法が併用されます。高齢者や重い併存疾患がある場合には、単独のホルモン療法が選択されることもあります。

局所進行がんや、高リスクの中でも特にリスクが高い場合には、放射線療法とホルモン療法を併用するのが一般的ですが、場合によっては手術療法が選択されることもあります。

転移がある進行がんの場合には、ホルモン療法が第一選択の治療となります。ホルモン療法を行った後、病状が悪化した去勢抵抗性がん（詳細は後述）に対しては、2次ホルモン療法や化学療法が行われます。

前立腺がんの中には、進行がゆっくりしているものも多く、がんが見つかったとしても、すぐに治療をする必要がない場合もあります。そのような場合には、あえて治療を行わず、ＰＳＡ検査などで経過を観察し、治療の必要な状態になるのを待つことができます。これがＰＳＡ監視療法（積極的監視療法）です（表３）。

治らないから治療をしないのかと誤解する人がいますが、そうではありません。最適な治療のタイミングを待つために、すぐには治療をしないのです。

対象となるのは、病状、ＰＳＡ値、生検の所見などから、限局がんで、悪性度も低く、すぐに治療を必要としないと判断される場合です。定期的にＰＳＡ検査を行い、必要に応じて前立腺生検を行いながら、治療の必要性を判断していきます。高齢者では、治療を行わないまま天寿を全うすることもあります。

手術療法は、前立腺がんが局所に限局している場合に、根治を目的として行われます。前立腺がんはしばしば前立腺内に散在しているため、「前立腺全摘除術」が基本で、部分的に切除することはありません（図６）。

前立腺と精嚢を摘出して、残った膀胱と尿道を縫合します。また、骨盤内リンパ節も摘出します。

手術の方法には、開腹手術、腹腔鏡下手術、ロボット手術という３つの方法があります。

◆開腹手術……開腹して手術を行います。腹腔を経ずに手術を行うため、後遺症として腸の癒着などが起こる心配がありません。また、かつて腸の手術を受けている人でも、問題なく行うことができます。

◆腹腔鏡下手術……腹部を数カ所小さく切開し、そこから腹腔鏡と鉗子などの器具を入れて手術を行います（図７）。傷が小さく、出血が少ないのがメリットです。

◆ロボット手術……手術支援ロボットを医師が操作して、腹腔鏡下手術と同様の手術を行います。患部を拡大して立体視することができ、鉗子が自在に動くため、細かな作業を容易に行うことができます。

以上のような３通りの方法がありますが、前立腺と精嚢を摘出し、膀胱と尿道を縫合するという作業はどの手術でも同じです。図８に示すのは前立腺がん初期治療のアルゴリズム（手順）です。

前立腺がんに対する根治的な放射線療法は、放射線を照射する方法によって、大きく２つに分類することができます。体の外から放射線を照射する「外部照射」と、放射線を出す線源を前立腺の中に入れて内部から照射する「組織内照射」です。

外部照射には、「3次元原体照射」と「強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）」という方法があります。

３次元原体照射は、体の周囲の複数の方向から、前立腺の形に合わせて放射線を照射する方法です。放射線が前立腺に集中するため、周囲の組織にかかる放射線量を抑え、前立腺に多くの放射線を照射することができます。

強度変調放射線治療も、周囲から照射して放射線を前立腺に集中させるのですが、部位によって強度を変えることで、より前立腺にだけ放射線を集中させることができます。それにより、治療効果が高まり、副作用は軽減されます。

これらの治療は入院せずに受けることができます。ただし、週５日間の治療を、約2カ月間続ける必要があります。治療期間の長さが、外部照射の欠点といえます。

この他に、陽子線や重粒子線を用いた「粒子線治療」もありますが、これらは標準治療にはなっていません。

組織内照射には、小さな線源を前立腺に入れたままにする「小線源療法」と、高い線量の線源を一時的に前立腺内に入れる「高線量率組織内照射」があります。

小線源療法は、低線量の放射線を出すヨウ素１２５という小さな線源（太さ0.8㎜、長さ4～5㎜）を、前立腺内に入れ、それを永久留置します。線源から出る放射線で、がんを死滅させる治療法です。治療の対象となるのは、基本的に低リスクの患者さんです。入院が必要ですが、期間は３～４日ほどです。

高線量率組織内照射では、放射性のイリジウム１９２を線源として使います。標準治療で健康保険も適用されますが、わが国では、この治療はあまり行われていません。

放射線療法を行うときに、補助療法としてホルモン療法を併用することがあります。ホルモン療法を行うと、がんが小さくなるだけでなく、前立腺自体も小さくなるからです。外照射の場合、放射線を当てるターゲットが小さくなると、それだけ効果が高まり、副作用が軽減します。また、小線源療法でも、前立腺のボリュームが小さくなっていれば、それだけ入れる線源の数が少なくて済みます。

前立腺がんの細胞は、男性ホルモンであるアンドロゲンの刺激で発育し、増殖します。そこで、体内でアンドロゲンが産生されるのを抑えたり、アンドロゲンが前立腺がんに作用するのを遮断したりすると、がん細胞は死滅し、がんが縮小するという治療効果が現れます（図９）。

前立腺がんのホルモン療法には、次のような方法があります。

外科的な治療法として、「両側精巣摘除術」という手術が行われることがあります（表４）。

精巣を取り除く治療で、「去勢手術」とも呼ばれます。精巣からのアンドロゲンを、確実になくすことができます。医療機関が遠いなど、通院が難しい患者さんに適しています。手術の費用はかかりますが、薬を使い続ける必要がないので、治療費が低く抑えられるのもメリットです。

薬剤により内科的に去勢状態にする治療もあります。そのために使われるのが、「ＬＨ – ＲＨアゴニスト」や「ＬＨ – ＲＨアンタゴニスト」といった薬剤です。脳の視床下部で分泌されたＬＨ – ＲＨ（黄体ホルモン放出ホルモン）は、下垂体に働きかけ、下垂体からＬＨ（黄体ホルモン）が分泌されます。これが精巣に働きかけて、精巣からアンドロゲンが分泌されるのです。ＬＨ – ＲＨアゴニストやＬＨ – ＲＨアンタゴニストを使用すると、下垂体からＬＨが分泌されなくなり、その結果、精巣からのアンドロゲンの分泌が抑えられます。「抗アンドロゲン薬」も使われます。これは、アンドロゲンが前立腺がんの細胞に働きかけるのをブロックする薬です。

その他に、女性ホルモン（エストロゲン）の投与が行われることもあります。

アンドロゲンの作用を最大限に遮断する目的で、外科的去勢や内科的去勢（ＬＨ – ＲＨアンタゴニストやＬＨ – ＲＨアンタゴニスト）と、抗アンドロゲン薬を併用することがあります。このような併用療法を「ＣＡＢ療法（コンバインド・アンドロゲン・ブロッケイド療法）」といいます。精巣からのアンドロゲンだけでなく、副腎から分泌されるわずかな量のアンドロゲンもブロックすることができます。

一方、「間欠的ホルモン療法」という方法もあります。ホルモン療法でＰＳＡ値が下がったら、そこで治療を中断し、その後、再びＰＳＡが上昇を始めたらホルモン療法を再開します。ホルモン療法の効果持続期間を延長したり、副作用や医療費を軽減したりする効果があります。

ホルモン療法の治療効果は、最初のうちは良好です。しかし、治療を続けているうちに、ホルモン療法が効かなくなり、前立腺がんが再燃してしまいます。このように、ホルモン療法が効かなくなった前立腺がんを、去勢抵抗性前立腺がんといいます。

去勢抵抗性前立腺がんの標準治療とされてきたのが、抗がん剤の「ドセタキセル」（図10）による治療です。

かつてはこれしか薬がありませんでしたが、最近になって、去勢抵抗性前立腺がんの新しい治療薬として、「アビラテロン」「エンザルタミド」「カバジタキセル」の３種類が加わりました。

アビラテロンとエンタルザミドは、どちらもホルモン療法で使われる薬です。アビラテロンは、アンドロゲン合成酵素阻害薬で、精巣や副腎から分泌されるアンドロゲンの合成を阻害する働きがあります。エンタルザミドは、アンドロゲンが前立腺がんに作用するのをブロックする強力な抗アンドロゲン薬です。

これらの薬は、ドセタキセルを使う前に使っても、ドセタキセルを使った後で使ってもかまいません。どちらで使用しても、有効性が確認されているのです。

カバジタキセルは、ドセタキセルと同じタキサン系の抗がん剤です。この薬は、ドセタキセルを使用して、それが抵抗性になった場合に使用できることになっています。かつては、ドセタキセルが効かなくなると、もう有効な治療法が残っていませんでしたが、カバジタキセルの登場で、さらに長く治療を継続できるようになっています。

■手術療法の合併症

手術によって、勃起機能が障害されることがあります。前立腺の周囲には勃起に関わる神経が網目状に広がっていて、これを温存するかどうかで、術後の勃起機能に影響が現れます。神経を温存しなければ、ほぼ確実に勃起障害が起こりますが、温存することで勃起機能を残すことが可能です。

ただし、片側だけ神経を温存したような場合には、十分な勃起機能が残らないことがあります。このような場合には、ＥＤ治療薬である「ＰＤＦ５阻害薬」が有効です。勃起機能障害に対する治療には、健康保険が適用されません。

手術を受けた人のほとんどが、手術後、一時的に尿失禁を起こします。しかし、その多くは、平均すると１カ月ほどで回復します。１年を過ぎても尿失禁が続く人は５～10％程度です。

その多くが腹圧性尿失禁で、重い物を持ったり、立ち上がったりしたときに尿がもれます。尿道括約筋を強化する骨盤底筋体操が、症状の改善に有効です。

尿がほとんど漏れてしまうような重症の尿失禁には、「人工尿道括約筋」の手術が勧められます。

■放射線療法の合併症

放射線療法の合併症は、治療直後に現れる早期合併症と、半年から1年、あるいはもっと経過してから現れる晩期合併症があります。

早期合併症としては、排尿痛、頻尿、排尿困難、尿意切迫感、便意切迫感などがあります。

晩期合併症としては、放射性直腸炎による血便、放射性膀胱炎による血尿などがあります。こうした症状が5～10％の人に起こります。

前立腺がんの治療後の経過観察には、定期的なＰＳＡ検査が最も重要です（図11）。

画像検査での増悪や症状の発現よりも、ＰＳＡの上昇が先行して起こるからです。そこで、3カ月に１回はＰＳＡ検査を受けるようにします。

ＰＳＡがどのような値になったら再発と判断するかは、受けた治療法によって異なります。手術療法を受けた場合には、前立腺をすべて取っているので、検査値は非常に低くなります。0.2ng／㎖になったら再発と考えます。放射線療法を受けた場合は、前立腺が残っているので、値は高くなります。最低値プラス２で再発と考えます。

去勢抵抗性となり、アビラテロン、エンタルザミドなどの新規薬剤で治療する場合には、ＰＳＡで経過観察するだけでは不十分で、定期的な画像検査が望ましいと言われています。新規薬剤で治療している場合、ＰＳＡ値が低くても、がんが出てきていることがあるからです。

前立腺がんの治療では、骨への対応が必要になることがよくあります（図12）。

ホルモン療法で骨密度の低下が起きやすいのと、前立腺がんの転移は90％が骨に起こるためです。骨折などが起きると、ＱＯＬ（生活の質）が低下するのはもちろんですが、それだけでなく、生存期間も短くなることがわかっています。

ホルモン療法を行うときには、骨密度をきちんと測る必要があります。そして、骨密度が下がっている場合には、骨折を防ぐためにも、骨粗鬆症の治療を行います。

骨転移があり、去勢抵抗性になっている場合には、「ビスフォスフォネート」や「デノスマブ」といった薬で治療します。これにより、骨の破壊が抑えられ、骨折や骨の痛みなどの骨関連事象が抑えられます。

唐澤 克之　都立駒込病院放射線科部長

がん闘病に必要な食事と栄養について半田えみ先生（医療法人社団 中成会 半田醫院）に解説いただいた。

がん闘病に必要な食事と栄養について半田えみ先生（医療法人社団 中成会 半田醫院）に解説いただいた。

取材・文●水城真一郎　医療ジャーナリスト

　2016年11月26日・27日の両日、「第19回日本補完代替医療学会学術集会」が、石川県金沢市の文教会館で開催された。この学術集会は、機能性食品を中心に、補完代替医療全般に関わる最新の研究情報や臨床情報を提供することを目的としている。今回のテーマは「ＣＡＭ（補完代替医療）の科学的エビデンス―基礎から臨床への橋渡し―」であった。

【金沢市の文教会館正面玄関に立てられた看板】

補完代替医療に関わるさまざまな研究発表があったなかで、特にキノコの菌糸体や発酵成分に関わる講演や報告が多くあったのが印象的だった。また、昨年度から始まった新しい栄養補助食品の制度である「機能性表示食品の現状」についての報告もあった。

キノコの菌糸体や発酵成分に関しては、講演が2つ、一般口演が6つあった。そのうち、免疫やがん領域に関わる講演が1つ、一般口演が5つあり、補完代替医療、特に免疫やがん領域におけるキノコの菌糸体や発酵成分に対する関心の高さをうかがうことができた。

以下に注目された発表について、その内容を簡単にまとめてみた。

シイタケ菌糸体抽出物（以下、シイタケ菌糸体）は、がん領域における有用性について研究が進められている。基礎的な研究に続き、がんの患者さんを対象として、多くの臨床研究も行われてきた。

たとえば、乳がんの術後ホルモン療法に、シイタケ菌糸体を併用した研究がある。それによると、併用することで生活の質を表すＱＯＬのスコアが上昇し、免疫機能の指標であるＩＦＮγ（インターフェロンガンマ）の値が上昇することが確認されている。

乳がんの術後化学療法に、シイタケ菌糸体を併用した研究もある。術後化学療法によってＱＯＬは低下し、免疫機能の指標となるＮＫ活性も低下するが、シイタケ菌糸体を併用することで、これらの低下が抑制できることが報告されている。

多くのがん種、多種類の治療背景を持つ患者さんを対象に、シイタケ菌糸体を併用した研究も行われている。この研究では、特にステージ３と４の進行がんの患者さんで、ＱＯＬスコアの改善が見られた。

こうしたシイタケ菌糸体の作用には、免疫抑制の解除が関わっていることが明らかになってきた。がんの免疫抑制に関しては、２０００年代に入ってから研究が行われるようになってきた。Ｔｒｅｇ（制御性Ｔ細胞）などの免疫抑制細胞が関与していることが明らかになった。さらに免疫チェックポイントという分子が存在し、それが免疫細胞の活性を抑制していることが明らかになってきた。

がんを攻撃するために免疫細胞が活性化されても、Ｔｒｅｇなどの免疫抑制細胞が働き、また免疫チェックポイントが機能することによって、免疫細胞が抑制型になってしまうのである。がんに対して免疫が活性化されても、治療効果が十分でなかったのは、こうした免疫抑制が働いてしまうためだということがわかってきた。

シイタケ菌糸体には、Ｔｒｅｇなどの免疫抑制細胞の働きを抑える機能があることが明らかになってきた。これについても、すでに多くの研究結果が報告されている。

【（図）シイタケ菌糸体のがん免疫に対する免疫抑制の解除のメカニズム】

がんを移植したマウスでの研究では、シイタケ菌糸体を食べさせることにより、がん移植マウスでの異常なＴｒｅｇの増加が抑えられ、免疫機能が回復した。この研究ではそれによって、がんの増加も抑えられることが確認されている。

がん移植マウスを対象として、がんペプチドワクチンと併用した研究もある。がん移植マウスではＴｒｅｇが異常に増殖してしまう。しかし、シイタケ菌糸体を併用するとＴｒｅｇが抑制されて、がんペプチドワクチンの効果が増強したのである。それにより、腫瘍の増殖が抑えられることが観察されている。

臨床での研究結果も報告されている。がん免疫療法を受けている患者さんを対象にした研究では、シイタケ菌糸体を摂取することでＱＯＬスコアが改善した。ＱＯＬの改善は自覚症状が改善することを意味するので、臨床上とても有益である。

マメ科植物はイソフラボン誘導体を多く含み、ＮＣＩ（米国立がん研究所）によるがん予防食品に関するデザイナーフーズプログラムでは、大豆を最も重要度の高い食品としている。こうしたことから、大豆は注目されることとなった。日本人は米国人に比べ乳がんや前立腺がんでの死亡率が低いが、大豆を中心とする日本の食習慣が、これに関与しているのではないかと考えられている。

大豆イソフラボンに関する研究は多く行われてきたが、効果ありとする結果と効果なしとする結果が混在していた。こうしたなか、大豆イソフラボンに含まれるダイゼインが腸内細菌によって代謝（発酵）されることで作られるエクオールが、体内ではキーとなって働いているという説が提唱された。この腸内細菌を持つ人は、日本人では約50％で、残りの人はエクオールを作り出せない。また、食生活の欧米化の影響で、若い年代では、エクオールを作り出せる人は20％程度しかいないと言われている。

エクオールは女性ホルモン（エストロゲン）に似た形の化合物で、次の４つの作用について研究が行われている。

①エストロゲン様作用（更年期症状を和らげる、メタボリックシンドロームを予防する、加齢によるシワやたるみを改善する、骨粗鬆症の予防と改善）
②抗酸化作用（シミの改善）
③抗エストロゲン作用（乳がんの抑制）
④抗アンドロゲン作用（前立腺がんの予防、脱毛改善）

こうしたエクオールの効果を、エクオールを作り出せない人でも得られるようにするため、ヒトの腸内に存在する菌を用いて発酵を行い、エクオールを作り製剤化している。

講演は①と②の作用に注目した内容だった。がんに関しては、大豆イソフラボンの乳がんに対する臨床試験報告はあるが、エクオールでは試験管内の試験や動物を使った試験の結果のみが報告されており、今後が期待されている。

【第19 回日本補完代替医療学会学術集会は金沢市の文京会館大講堂において行われた】

一般口演では、多くの研究成果が発表されたが、次のような興味深い発表があった。

『食品カツオ節菌産生化合物のがん予防作用』
カツオ節菌が産生する化合物が、発がんモデルマウスの発がんを予防することを確認した。

『霊芝菌糸体培養培地抽出物（MAK）の免疫活性化による抗腫瘍効果』
皮膚がんを移植したマウスを用いて、霊芝の菌糸体培養物による抗腫瘍効果の評価報告。菌糸体2％の餌を与えた場合に、腫瘍の増殖が抑えられた。

『乳酸菌飲料ＡＮＰ71を用いたオープン臨床試験』
　米を乳酸菌で発酵させた飲料を用いて、健常人を対象に便通と体質への影響を評価。摂取開始から4週間後に、便通の改善と体質の改善が認められた。

『シイタケ菌糸体培養培地抽出物（ＬＥＭ）の投与による子宮体癌の術後再発予防効果についての検討』
　子宮体がんの手術後患者に、シイタケ菌糸体エキスを6g投与し、23症例について再発を調べた。腫瘍マーカーが上昇したため、9gに増量すると再び低下した症例も観察。23例中3例は再発したが、全体的に再発を予防する効果がある印象を持った。

『マンネンタケ菌糸体培養培地抽出物（MAK）のエタノール分画毎の抗アレルギー効果』
マンネンタケの菌糸体培養物の分画物について、抗アレルギー活性を評価し、いくつかの分画で抗アレルギー効果を確認した。

がんに対する補完代替医療は、機能性食品を中心に、すでに多くのがんの患者さんに利用されているという現実がある。その一方で、これまでは研究データが乏しいという大きな課題が残されていた。

今回の学術集会では、特にキノコの菌糸体成分について、健常者やがんの患者さんを対象にした臨床研究の結果が、特別講演と一般口演で複数の研究者から報告されているのが興味深かった。研究データが揃いつつあり、データが乏しいという課題も克服されつつあるという印象を持った。